wniosek bon ton 2015 - Powiatowy Urząd Pracy w Grudziądzu
Transkrypt
wniosek bon ton 2015 - Powiatowy Urząd Pracy w Grudziądzu
POWIATOWY URZĄD PRACY W GRUDZIĄDZU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Parkowa 22, 86-300 Grudziądz tel. 56-64-33-000, faks 56-643-30-01 http://www.pup.grudziadz.com.pl e-mail: [email protected] Grudziądz, dnia …………………………………………… Powiatowy Urząd Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 86-300 Grudziądz WNIOSEK O PRZYZNANIE „BON TON” na zrefundowanie kosztów związanych z zakupem odzieży w ramach programu specjalnego pn. „Mocna Trójka” Imię i nazwisko wnioskodawcy………………………………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………………………………. PESEL…..……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer i seria dowodu osobistego…………………………………………………………………………………………………….. W związku z uczestnictwem w programie specjalnym „Mocna Trójka”, zwracam się z prośbą o zrefundowanie kosztów związanych z zakupem odzieży do wysokości…………………… zł. Oświadczam, że zostałem(am) skierowany/a na staż/ roboty publiczne/ w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej/ do pracy w ramach wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy*. Zatrudnienie rozpocząłem (am ) / staż/ szkolenie rozpocząłem od dnia*………..………………………………… Do wniosku załączam: Kserokopię dowodu osobistego Kserokopię umowy o pracę/ Kserokopia oświadczenia o odbyciu stażu ** Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku na zrefundowanie kosztów związanych z zakupem odzieży w ramach programu specjalnego pn. „Mocna Trójka”. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że dokonane w ramach przedmiotowego wniosku zakupy stanowią pomoc de minimis. …………………………………………………. /podpis wnioskodawcy/ *niepotrzebne skreślić ** właściwe zaznaczyć