Oświadczenia uczestników

OŚWIADCZENIE
DOT. ORGANIZACJI OBOZU DLA MŁODZIEŻY PONADGIMNAZJALNEJ I STUDENTÓW
OSOBY PEŁNOLETNIE
Ja (imię i nazwisko uczestnika wyjazdu na obóz zimowy)……………………………………..
zamieszkały(a) w (adres zamieszkania) ..................................................................................
o ś w i a d c z a m, iż:
1. wyrażam zgodę na uczestnictwo w w/w obozie;
2. posiadam stałe zameldowanie na terenie gminy Kleszczów od …………………
oraz stale zamieszkuję wraz z rodzicem lub prawnym opiekunem na terenie gminy
Kleszczów;
3. jestem osobą uczącą się i nie pracującą a przypadku podjęcia pracy przed terminem
wyjazdu na w/w obóz, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować GOK
o zaistniałym zdarzeniu;
4. świadomy(a) odpowiedzialności za ewentualną rezygnację z wyjazdu na obóz
zimowy, złożoną już po podpisaniu umowy pomiędzy Gminnym Ośrodkiem Kultury
w Kleszczowie, a Biurem Turystycznym, zobowiązuję się do pokrycia 50 %
rzeczywistych kosztów uczestnictwa w w/w obozie.
Wyłączenie obowiązku pokrycia 50% kosztów uczestnika może nastąpić wyłącznie
z powodu uzasadnionych i udokumentowanych przez uczestnika przyczyn losowych.
O zaistniałym zdarzeniu i ewentualnej rezygnacji z wyjazdu zobowiązuję
się niezwłocznie poinformować GOK;
5. w okresie dwóch lat poprzedzających podpisanie oświadczenia, nie byłem/am karany
za przestępstwo popełnione umyślnie oraz wykroczenia o charakterze chuligańskim.
Jednocześnie oświadczam, że w chwili obecnej nie toczy się przeciwko
mnie postępowanie o takie czyny.
6. jestem świadomy(a), że w przypadku umyślnego podania przeze mnie fałszywych
oświadczeń oraz nieprawdziwych danych dotyczących karalności, mających wpływ
na wynik postępowania kwalifikacyjnego i uzyskanie dofinansowania do wypoczynku,
zostaną podjęte ze strony organizatora kroki prawne, zmierzające do wykluczenia
mnie z wyjazdów organizowanych przez GOK. Ponadto poniosę odpowiedzialność
finansową w wysokości 100% rzeczywistych kosztów organizowanego wyjazdu.
7. Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z Regulaminem obozów organizowanych przez
GOK w Kleszczowie dla dzieci i młodzieży i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
....................................................................
(data i czytelny podpis rodzica i uczestnika obozu)
OŚWIADCZENIE
DOT. ORGANIZACJI OBOZU DLA MŁODZIEŻY PONADGIMNAZJALNEJ
OSOBY NIEPEŁNOLETNIE
Ja (imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna).................................................................
zamieszkały(a) w (adres zamieszkania) ..................................................................................
imię i nazwisko uczestnika wyjazdu na obóz zimowy……………………………………………
o ś w i a d c z a m, iż:
1. wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na w/w obozie;
2. uczestnik wyjazdu na wypoczynek zimowy posiada stałe zameldowanie na terenie gminy
Kleszczów od ………………… oraz stale zamieszkuje wraz z rodzicem lub prawnym opiekunem
na terenie gminy Kleszczów;
3. uczestnik wyjazdu na obóz zimowy jest osobą uczącą się i nie pracującą a przypadku
podjęcia pracy przed terminem wyjazdu na w/w wypoczynek zobowiązuję się niezwłocznie
poinformować GOK o zaistniałym zdarzeniu;
4. świadomy(a) odpowiedzialności za ewentualną rezygnację mojego dziecka z wyjazdu
na obóz zimowy złożoną już po podpisaniu umowy pomiędzy Gminnym Ośrodkiem Kultury w
Kleszczowie, a Biurem Turystycznym, pokryję 50 % rzeczywistych kosztów uczestnictwa w
w/w wyjeździe.
Wyłączenie obowiązku pokrycia 50% kosztów uczestnika może nastąpić wyłącznie z powodu
uzasadnionych i udokumentowanych przez uczestnika przyczyn losowych. O zaistniałym
zdarzeniu i ewentualnej rezygnacji mojego dziecka z wyjazdu zobowiązuję się niezwłocznie
poinformować GOK;
5. uczestnik wyjazdu nie był karany za przestępstwo popełnione umyślnie oraz wykroczenia
o charakterze chuligańskim i w chwili obecnej nie toczy się przeciwko niemu postępowanie
o takie czyny.
6. jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
i fałszywych oświadczeń. W przypadku złożenia nieprawdziwych danych pokryję 100 %
rzeczywistych kosztów organizowanego wyjazdu i uczestnik wypoczynku zostanie wykluczony
z wyjazdów organizowanych przez GOK.
5. Oświadczam, iż zobowiązuje się do zapoznania w/w uczestnika wyjazdu z Regulaminem
obozu zimowego 2017 organizowanego przez GOK w Kleszczowie dla dzieci i młodzieży oraz
do zobowiązania uczestnika do jego przestrzegania.
...............................................................................................
(data i czytelny podpis rodzica i uczestnika obozu powyżej 16 roku życia)
OŚWIADCZENIE
DOT. ORGANIZACJI OBOZU DLA UCZNIÓW SZKÓŁ PODSTAWOWYCH I GIMNAZJUM
Ja (imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna).................................................................
zamieszkały(a) w (adres zamieszkania) ..................................................................................
imię i nazwisko uczestnika wyjazdu na obóz zimowy……………………………………………
o ś w i a d c z a m, iż:
1. wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na w/w wypoczynek;
2. uczestnik wyjazdu na wypoczynek zimowy posiada stałe zameldowanie na terenie gminy
Kleszczów od ………………… oraz stale zamieszkuje wraz z rodzicem lub prawnym opiekunem
na terenie gminy Kleszczów;
3. świadomy(a) odpowiedzialności za ewentualną rezygnację mojego dziecka z wyjazdu
na wypoczynek zimowy złożoną już po podpisaniu umowy pomiędzy Gminnym Ośrodkiem
Kultury w Kleszczowie, a Biurem Turystycznym, pokryję 50 % rzeczywistych kosztów
uczestnictwa w w/w wyjeździe.
Wyłączenie obowiązku pokrycia 50% kosztów uczestnika może nastąpić wyłącznie z powodu
uzasadnionych i udokumentowanych przez uczestnika przyczyn losowych. O zaistniałym
zdarzeniu i ewentualnej rezygnacji mojego dziecka z wyjazdu zobowiązuję się niezwłocznie
poinformować GOK;
4. jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
i fałszywych oświadczeń. W przypadku złożenia nieprawdziwych danych pokryję 100 %
rzeczywistych kosztów organizowanego wypoczynku i uczestnik wypoczynku zostanie
wykluczony z wyjazdów organizowanych przez GOK.
5. Oświadczam, iż zobowiązuje się do zapoznania w/w uczestnika wyjazdu z Regulaminem
obozu zimowego 2017 organizowanego przez GOK w Kleszczowie dla dzieci i młodzieży oraz
do zobowiązania uczestnika do jego przestrzegania.
.............................................................................................................
(data i czytelny podpis rodzica i uczestnika powyżej 16 roku życia)