dorosłego - Klub Dalekowschodnich Sztuk Walk w Głogowie, Ju
Transkrypt
dorosłego - Klub Dalekowschodnich Sztuk Walk w Głogowie, Ju
Klub Dalekowschodnich Sztuk Walk Klub Dalekowschodnich Sztuk Walk Międzynarodowa Federacja Modern Ju-Jitsu Międzynarodowa Federacja Modern Ju-Jitsu .......................................................... .......................................................... pieczątka i podpis organizatora KARTA KWALIFIKACYJNA - DOROŚLI OBOZU SZKOLENIOWEGO BOROWICE 2017 pieczątka i podpis organizatora KARTA KWALIFIKACYJNA - DOROŚLI OBOZU SZKOLENIOWEGO BOROWICE 2017 1. Informacje organizatora 1. Informacje organizatora a/ forma placówki wypoczynku – obóz szkoleniowy b/ adres placówki wypoczynku a/ forma placówki wypoczynku – obóz szkoleniowy b/ adres placówki wypoczynku OŚRODEK WCZASOWO - KOLONIJNY „HOTTUR” BOROWICE 18 K. KARPACZA 58-564 SOSNÓWKA OŚRODEK WCZASOWO - KOLONIJNY „HOTTUR” BOROWICE 18 K. KARPACZA 58-564 SOSNÓWKA c/ czas trwania obozu – 7 dni d/ koszt obozu – 890 zł (osiemset dziewięćdziesiąt złotych) c/ czas trwania obozu – 7 dni d/ koszt obozu – 890 (osiemset dziewięćdziesiąt złotych) 2. Wniosek o skierowanie na obóz 2. Wniosek o skierowanie na obóz a/ imię i nazwisko:.................................................................................. b/ data i miejsce urodzenia:..................................................................... c/ adres zamieszkania:............................................................................ .............................................................................................................. d/ telefon: 0-......... ............................................................................... a/ imię i nazwisko:.................................................................................. b/ data i miejsce urodzenia:..................................................................... c/ adres zamieszkania:............................................................................ .............................................................................................................. d/ telefon: 0-......... ............................................................................... Zobowiązuję się do pokrycia kosztów pobytu na obozie w wysokości: 890 zł (osiemset dziewięćdziesiąt złotych) Zobowiązuję się do pokrycia kosztów pobytu na obozie w wysokości: 890 zł (osiemset dziewięćdziesiąt złotych) Data .......................... Data .......................... Podpis .............................. 3. Stopień w Modern Ju-Jitsu: ........................................................... Podpis .............................. 3. Stopień w Modern Ju-Jitsu: ........................................................... 3. Stopień w Modern Ju-Jitsu: ...........................................................