Karta na obóz integracyjny SLO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU INTEGRACYJNEGO
SALEZJAOSKIEGO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO
I. Informacja organizatora:
1. Forma wypoczynku: Obóz integracyjny
2. Termin: 29-31 sierpieo 2016
3. Adres: Dom wczasowy „VIS”, ul. Królewska 5, Jastrzębia Góra, Tel.
058 674 96 01
4. Opłata: 250 zł
------------------------------(miejscowość ,data)
------------------------------(pieczęć organizatora)
II. Informacje ogólne:
1. Imię i nazwisko ucznia: ___________________________________
2. Data i miejsce urodzenia: _________________________________
3. PESEL: ________________________________
4. Adres zamieszkania: _____________________________________
5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie:
________________________________________________________
___________________________tel.__________________________
III. Informacje rodziców o stanie zdrowia dziecka:
1. Przebyte choroby: _____________________________________
IV. Warunki uczestnictwa w akcjach szkolnych:
_______________________________________________________
1. Uczestnik musi mied ze sobą dokument stwierdzający tożsamośd.
2. Czy u dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie częste bóle
głowy, omdlenia, lęki nocne, drgawki, zaburzenia równowagi, trudności w
zasypianiu, wymioty, moczenia, krwawienie z nosa, częste bóle brzucha,
duszności, przewlekły kaszel, angina, szybkie męczenie się, bóle stawów, ataki
agresji lub inne:___________________________(jeśli tak właściwe podkreślid)
2. Rodzic/opiekun ponosi odpowiedzialnośd materialną wobec
organizatora za wszelkie szkody powstałe z winy uczestnika obozu.
3. Jest uczulone: TAK(podad na co) _______________________ /NIE
4. Zażywa stale następujące leki:_____________________________
5. Nosi okulary, aparat ortodontyczny, inne____________________
6. Jazdę samochodem znosi:
DOBRZE / ŹLE
7. Inne uwagi o zdrowiu, usposobieniu i zachowaniu: ____________
3. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za utracone mienie
uczestnika.
4. Uczestnik jest zobowiązany do stosowania się do regulaminu obozu,
oraz poleceo wychowawców.
5. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem,
używania środków odurzających, palenia tytoniu lub poważnego
naruszenia regulaminu, uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt
własny (rodziców/opiekunów) bez prawa zwrotu dokonanej opłaty.
________________________________________________________
Zgadzam się na wyjazd dziecka na obóz integracyjny, wyrażam zgodę na zabiegi
diagnostyczne, leczenie szpitalne w razie potrzeby. Potwierdzam, że
podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie. Przyjmuję na siebie
odpowiedzialnośd za skutki znanych mi, a nie ujawnionych chorób dziecka .
____________________
(Miejscowość i data)
______________________
(podpis rodziców/opiekunów)
-----------------------------(miejscowość, data)
------------------------------(podpis rodzica/opiekuna)