Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
……………………………………………………………….
Miejscowość, data
Imię i nazwisko konsumenta: ………………………………..………………………………..………
Adres konsumenta: …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
E-mail: .........…………………………………………………………………………………………….
Numer telefonu: ………………………………………………………………..……………………….
Numer zamówienia: ………………………………………………………………………….………...
Data odbioru zamówienia: …………………………………………………………………………….
OPTOMETRIA ORKISZ Małgorzata Orkisz
ul. Legionów 107c/1u, 81-472 Gdynia
Ja: ……………………………..…………………………………………………………………………
informuję niniejszym o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość, a dotyczącej zakupu:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Podaję numer rachunku bankowego do zwrotu środków:
…………:………………………………………..………………………………………………………
Posiadacz rachunku: ……………………………………………………………………………..……
………………………………………………………..
Podpis konsumenta