oświadczenie o udzielonej pomocy de minimis pdf

Miejscowość, ……………………………………
……………………………………..
(pieczątka organizatora robót publicznych )
Powiatowy Urząd Pracy
w Nidzicy
WNIOSEK
O SKIEROWANIE BEZROBOTNYCH DO WYKONYWANIA ROBÓT
PUBLICZNYCH
A. Informacja dotycząca organizatora
1. Pełna nazwa organizatora…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
2. Adres siedziby …………………..………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
3. Miejsce prowadzenia działalności …………………………………………………...
4. Telefon ………………….. fax ……………………. e-mail ………………………….
5. Numer identyfikacji REGON ………………………………………………………...
6. Numer identyfikacji NIP ……………………………………………………………..
7. Klasa podstawowej działalności wg PKD …………………………………………...
8. Numer rachunku bankowego………………………………………………………...
9. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności
…………………………………………………………………………………………..
10. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe…………………………………….
11. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełne etaty
wynosi ……………….pracowników.
B. Informacja o planowanym zatrudnieniu w ramach robót
publicznych wykonywanych u organizatora
1. Wnioskuję o rozważenie możliwości skierowania ……….. osób bezrobotnych zarejestrowanych
w PUP do zatrudnienia od dnia ….……………….do dnia…………………tj. na okres …………………
miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy.
2. Wnoszę o skierowanie ………….. osób bezrobotnych celem dokonania wyboru kandydata (-ów)
do zatrudnienia.
3. Po zakończeniu robót publicznych istnieje możliwość zatrudnienia na
stałe……………….. okresowo……….........pracowników tj. ...............miesięcy, jeżeli nie proszę podać
przyczyny: ..............................................................................................................................................
4. Planowana liczba pracowników do zatrudnienia oraz charakterystyka miejsc pracy:
Liczba
miejsc
pracy
Stanowisko
Niezbędne
lub pożądane
kwalifikacje
na
stanowisku
pracy i inne
wymogi
Wymiar
czasu pracy
Zmianowość
Miejsce
wykonywania
pracy
Rodzaj
wykonywanej
pracy
Koszt zatrudnienia pracownika
Wynagrodzenie
miesięczne brutto
pracownika
Obowiązkowa
Składka
ZUS od
wynagrodzenia
w zł
5.Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów poniesionych na wynagrodzenia z tytułu
zatrudnienia skierowanych bezrobotnych wynosi: ……………………… zł.
Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów nie może stanowić 100 % kosztów proponowanego
wynagrodzenia.
6. Inne informacje na temat pracy:
(możliwość zakwaterowania, wyżywienia, zwrotu kosztów dojazdu do pracy, informacje na temat
ew. szkodliwości dla zdrowia wykonywanej pracy)
………………………………………………………………………………………….....................................
7. Źródło finansowania lub dofinansowania prac, przy których będą zatrudnieni skierowani
bezrobotni (proszę zaznaczyć właściwe) :
□ środki samorządu terytorialnego,
□ środki budżetu państwa,
□ środki z funduszy celowych ( proszę wymienić)…………………………………………………………………..
□ środki organizacji pozarządowych,
□ środki spółek wodnych i ich związków
8. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe…………………………………………………………………………..
9. Numer rachunku bankowego organizatora: …………………………………………………………………..………...
10. Imię i nazwisko oraz telefon osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego
wniosku..…………………………………………………………………………………..........
B.1. Pracodawca wskazany przez organizatora, u którego będą
wykonywane roboty publiczne
(wypełnić oddzielnie dla każdego wskazanego przez organizatora pracodawcy)
1. Nazwa, adres i siedziba pracodawcy ……………………………………………………………………........................
………………………………………… ……………………………………………………………...............................................
Miejsce prowadzenia działalności ……………………………………………………………………………………………
2. Telefon ………………….. …………..fax ……………………………………. e-mail ………………………………………….
3. Numer identyfikacji REGON …………………………………………NIP…………………………………………………
4. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe…………………………………………………………………………..
5. Numer rachunku bankowego pracodawcy:…………………………………………………………………………….
6. Wnioskuję o rozważenie możliwości skierowania ……….. osób bezrobotnych zarejestrowanych
w PUP do zatrudnienia od dnia ….……………….do dnia…………………tj. na okres
…………………miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy.
7. Wnoszę o skierowanie ………….. osób bezrobotnych celem dokonania wyboru kandydata (-ów)
do zatrudnienia.
8. Po zakończeniu robót publicznych istnieje możliwość zatrudnienia na stałe………………..
okresowo……….........pracowników tj. ...............miesięcy, jeżeli nie proszę podać
przyczyny.................................................................................................................................................
9. Planowana liczba pracowników do zatrudnienia oraz charakterystyka miejsc pracy:
Liczba
miejsc
pracy
Niezbędne
Stanowisko lub pożądane
kwalifikacje
na
stanowisku
pracy i inne
wymogi
Wymiar
czasu pracy
Zmianowość
Miejsce
wykonywania
pracy
Rodzaj
wykonywanej
pracy
Koszt zatrudnienia pracownika
Wynagrodzenie
miesięczne brutto
pracownika
Obowiązkowa
Składka
ZUS od
wynagrodzenia
w zł
10. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów poniesionych na wynagrodzenia z tytułu
zatrudnienia skierowanych bezrobotnych wynosi: …………………………. zł.
11. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów nie może stanowić 100 % kosztów
proponowanego wynagrodzenia.
11. Inne informacje na temat pracy:
(możliwość zakwaterowania, wyżywienia, zwrotu kosztów dojazdu do pracy, informacje na temat
ew. szkodliwości dla zdrowia wykonywanej pracy)
………………………………………………………………………………………….....................................
12. Źródło finansowania lub dofinansowania prac, przy których będą zatrudnieni skierowani
bezrobotni (proszę zaznaczyć właściwe) :
□ środki samorządu terytorialnego,
□ środki budżetu państwa,
□ środki z funduszy celowych ( proszę wymienić)…………………………………………………………………..
□ środki organizacji pozarządowych,
□ środki spółek wodnych i ich związków,
13. Imię i nazwisko oraz telefon osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego
wniosku..…………………………………………………………………………………........
C. Oświadczenie woli organizatora
W związku z powyższym wnoszę o rozpatrzenie wniosku, zawarcie stosownej umowy w tym
zakresie i finansowanie z Funduszu Pracy kosztów wynagrodzenia zatrudnionych w ramach
robót publicznych bezrobotnych w trybie art.57 ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013., poz. 674 z późn. zm.).
Upoważniam wskazanych we wniosku pracodawców do zawarcia umów o organizowanie
robót publicznych oraz do składania comiesięcznych wniosków o refundację wynagrodzeń .
Oświadczam, że:
1. Skierowani
bezrobotni
otrzymają
wszelkie
uprawnienia
wynikające
z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm
wewnątrzzakładowych przysługujące obecnie zatrudnionym pracownikom na
podobnych lub tych samych stanowiskach.
2. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z zapłatą wynagrodzeń
pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie
zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
3. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin
publicznych.
4. W stosunku do organizatora toczy się/nie toczy się* postępowanie upadłościowe
i został/nie został* zgłoszony wniosek o likwidację.
5. Innym podmiotom gospodarczym realizującym takie same zadania, nie zagraża
likwidacja lub upadłość z powodu organizowania powyższych robót publicznych
*) niepotrzebne skreślić
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca
1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póź. zm.) „Kto składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że informacje
zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
…..…………………
.……………………………...............................
Data i miejscowość
Podpis i pieczęć organizatora robót publicznych
Załączniki:
1. Kserokopia
dokumentu
poświadczającego
formę
prawną
istnienia
organizatora/pracodawcy potwierdzona za zgodność z oryginałem.
2. Oświadczenie pracodawcy wskazanego przez organizatora robót publicznych.
3. Organizator robót publicznych lub wskazany przez niego pracodawca będący
beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej dołącza do wniosku:
 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc
de minimis.
 Oświadczenie o udzielonej pomocy de minimis przyznanej w ciągu danego
roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych.
___________________________________________________________________________
( wypełnia PUP)
DECYZJA W SPRAWIE ROZPATRZENIA WNIOSKU
Komisja Powiatowego Urzędu Pracy w Nidzicy w dniu……………….. rozpatrzyła
wniosek pozytywnie/negatywnie.
Decyzją komisji zatwierdzono do realizacji ………. miejsce(a).
Podpisy członków komisji:
1. …………………………….
2. ……………………………
3. ……………………………
………………………………………
(pieczątka firmowa pracodawcy)
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
wskazanego przez organizatora
we wniosku o organizację robót publicznych
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca
1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póź. zm.) „Kto składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że informacje
zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
1. Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa
pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące
obecnie zatrudnionym pracownikom na podobnych lub tych samych stanowiskach.
2. W stosunku do pracodawcy toczy się/nie toczy się* postępowanie upadłościowe
i został/nie został* zgłoszony wniosek o likwidację.
3. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z zapłatą wynagrodzeń pracownikom,
należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy
oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
4. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin
publicznych.
5. Innym podmiotom gospodarczym realizującym takie same zadania, nie zagraża likwidacja
lub upadłość z powodu organizowania w
…………………………………………………………………………………………….………………………
robót publicznych.
(nazwa i adres pracodawcy)
*) niepotrzebne skreślić
…………………………………….
/data/
…………………………………………………….
/pieczątka i podpis pracodawcy/