Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim WNIOSEK o

...………….…….................................
/miejscowość, data/
…...................................
/pieczęć Organizatora/
Powiatowy Urząd Pracy
w Tomaszowie Lubelskim
WNIOSEK
o zorganizowanie robót publicznych
na zasadach określonych w art. 57 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U.
z 2008 roku, Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu MPiPS z dnia 07 stycznia 2009 r w sprawie
organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych
składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 roku, Nr 5, poz. 25).
1. Nazwa Organizatora ………………………………………………………………………...…….……....
2. Adres siedziby i miejsce organizatora ….......………………………………………………………...
3. REGON ............................... NIP .............................................Telefon………………………………….
4. Pełna nazwa banku i numer konta ...............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5. Nazwa Pracodawcy1 … …………..……………………………………………………………...…….….
6. Nazwisko i Imię Pracodawcy ……………………………………………………………………………..
7. Adres siedziby i miejsce Pracodawcy ….................………………………………………………………
8. REGON .................................. NIP ............................................. Telefon…………………………….….
9. Pełna nazwa banku i numer konta .................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
10. Forma organizacyjno-prawna prowadzenia działalności .............................................................................
11. Roboty publiczne trwać będą od ......................................
do ……..............................
dla ........ osób.
12. W ramach robót publicznych realizowane będzie przedsięwzięcie:
………………………………………………………………………………………………………..............
..........................................................................................................................................................................
13. Roboty są finansowane lub dofinansowane ze środków:*
□ samorządu terytorialnego
□ organizacji pozarządowych
□ budżetu państwa
□
□ spółek wodnych i ich związków
funduszy celowych
14. Miejsce wykonywania robót publicznych:………………………………………………………………...
15. Stanowisko: ……………...………………...……………………....Kod Zawodu2: …………………….
1
Wypełnić w sytuacji, gdy roboty publiczne nie będą wykonywane u Organizatora, gdyż zgodnie z § 4 Rozporządzenia z dnia 7 stycznia 2009
roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na
ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2009 roku, Nr 5, poz. 25) Organizator może wskazać Pracodawcę, u którego będą wykonywane roboty
publiczne.
2
Kody zawodów dostępne są na stronie internetowej: http://www.praca.gov.pl/pages/klasyfikacja_zawodow2.php
1
16. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje oraz inne wymogi stawiane kierowanym bezrobotnym: 3
..........................................................................................................................................................................
17. Przewidywane miesięczne wynagrodzenie brutto dla skierowanych bezrobotnych :……..….………….
18. Wnioskowana wysokość refundowanych wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych
bezrobotnych wynosi: …………….……… zł, co stanowi
…………
procent przeciętnego
wynagrodzenia za poprzedni kwartał ogłoszonego przez Prezesa GUS w Dzienniku Urzędowym RP
„Monitor Polski”.
19. Wnioskuję o przyznanie zaliczek na poczet wypłaty wynagrodzeń oraz opłacania składek
na ubezpieczenie społeczne:*
□ TAK
□ NIE
20. Po upływie okresu zatrudnienia w ramach robót publicznych organizator zobowiązuje się
do zatrudnienia ............. pracowników na okres:*
□ równorzędny okresowi trwania robót publicznych, □ co najmniej 12 miesięcy, □ czas nieokreślony,
* właściwe zaznaczyć
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku dla celów statystycznych,
informatycznych oraz kontrolnych związanych z funkcjonowaniem Powiatowego Urzędu Pracy w Tomaszowie
Lubelskim oraz obsługi finansowej Funduszu Pracy w oparciu o art.23 ust.1 pkt.1 ustawy z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 §1 K.K.) oświadczam,
że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
................................................
/podpis i pieczęć Organizatora/
Załączniki:
1. Deklaracja ZUS DRA za ostatni miesiąc,
2. REGON,
3. NIP,
4. Oświadczenie o nie zaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz
Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, opłacaniem podatku do Urzędu
Skarbowego, nie zaleganiu z opłacaniem innych danin publicznych,
5. Uchwała w sprawie powołania jednostki (dot. jednostek podlegających Burmistrzowi, Wójtowi),
6. Uchwała budżetowa o zabezpieczeniu środków na organizację robót publicznych,
7. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej lub oświadczenie Pracodawcy, że nie prowadzi
działalności gospodarczej.
Wszystkie załączniki do wniosku będące kserokopiami muszą być poświadczone za zgodność
z oryginałem. Wniosek bez kompletu załączników nie zostanie rozpatrzony.
3
Wskazane przez Organizatora lub Pracodawcę kwalifikacje i uprawnienia nie będą mogły ulec zmianie w trakcie trwania umowy.
2
Tomaszów Lubelski dnia ………….…..……………
……………………..……….
/pieczęć Pracodawcy/
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń z art. 233 § 1 K.K.
oświadczam, że:
1) jednostka prowadzi/ nie prowadzi* działalności gospodarczej, nie jest przedsiębiorcą publicznym
2)
3)
4)
5)
ani też beneficjentem pomocy, a udzielona pomoc jest wsparciem dla pracodawcy zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej (Dz. U. z 2007 roku Nr 59, poz. 404 z późn. zm.),
nie zalegam z opłaceniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz
Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
nie zalegam z opłacaniem podatku do Urzędu Skarbowego,
nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych,
nie posiadam nie uregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
............................................
/podpis i pieczęć Pracodawcy/
* - niepotrzebne skreślić
Pouczenie:
Art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z póź n. zm.):
„Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do trzech lat”.
3