Numer rachunku: 94 1930 1073 2009 0905 6603 0005

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I.
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: Kolonia – obóz młodzieżowy, BUŁGARIA
2. Adres : Bulgaria, 8240 Sunny Beach – West, hotel “Palazzo”
3. Czas trwania wypoczynku od 29.07.2015 do 09.08.2015
Wrocław, dn. ………………….
(miejscowość, data)
...................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka............................................................................................................................
2. Data urodzenia...................................................... PESEL …………............................................................
3. Numer dowodu osobistego / paszportu……………………………………………………………….................................
4. Adres zamieszkania...................................................................................................................................
5. Telefony kontaktowe rodziców……………………………………….…………..........................................................
6. Szkoła- numer, adres.................................................................................................................klasa……
7. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na wypoczynku:
......................................................................................................................................................................
telefon…………………………….
8. Zobowiązuję się do uiszczenia pozostałej kwoty pobytu dziecka na wypoczynku, najpóźniej na 30 dni
przed planowanym wyjazdem
w wysokości ..................zł (słownie …………………………………………………………..zł)
Zaliczkę w wysokości 500zł zobowiązuję się wpłacić w terminie do 31.03.2015 roku.
Pozostała kwota do 31.05.2015 r. (możliwa spłata w ratach).
Kartę uczestnika zobowiązuję się przekazać w ciągu 30 dni przed planowanym wyjazdem.
Wpłaty proszę dokonywać dla: Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Oddział Okręgowy we Wrocławiu
Bank: Bank Polskiej Spółdzielczości S.A. I O/Wrocław
Numer rachunku: 94 1930 1073 2009 0905 6603 0005
..............................................
(miejscowość, data)
...................................................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
Informacje: www.tpdwroclaw.pl
1
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Drogi Rodzicu, wypełniając dokładnie tę część karty, umożliwiasz nam podjęcie
właściwych działań gdy Twoje dziecko zachoruje.
1.Proszę podkreślić dolegliwości i objawy które występują u dziecka: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste
bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się,
bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, inne;
...................................................................................................................................................................... ................
2. Przebyte choroby zakaźne; żółtaczka, różyczka, ospa, odra, inne: ……………….…………………...………………………………………………
3. Proszę podkreślić choroby, które wystąpiły u dziecka; zapalenie nerek, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie
płuc, uszu, oskrzeli, cukrzyca, padaczka, świnka, grypa, alergia /rodzaj alergii, przyjmowanie dawki
leków/……………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………….
4. Złamania kończyn;………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Na jakie pokarmy, leki dziecko jest uczulone………………..………………………………………………………………………………………
6. Nosi okulary, aparat ortodontyczny……………………....………………………………………………..............................................
7. Czy dziecko w ostatnim roku przebywało w szpitalu/podać powód/……………………………..……………………………………
8. Jazdę samochodem znosi ;
dobrze,
źle
- ( podkreślić)
9. Inne informacje…………………………………………………………………...……………………………………………………………………………….
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W
ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA
LUB ZDROWIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE.
..............................................
(data)
....................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
_______________________________________________________________________________________________________
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ..........................., błonica .........................., dur.............................,
inne ....................................................................................................................................................................
..........................................
(data)
..........................................................
(podpis i pieczęć pielęgniarki)
_______________________________________________________________________________________________________
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku barku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.......................................
(data)
...............................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica - opiekuna)
www.tpdwroclaw.pl
2
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu: ………………………………………………
......................................................................................................................................................................
............................................
(data)
..........................................................
(podpis )
VII. POTWIERRDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ...................................................................................................................................
(forma i adres miejsca wypoczynku)
od dnia …..................................... do dnia …............................................ 20 …........r.
….....................................
(data)
….........................................................................
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, ewentualnych urazach, leczeniu itp.)
...................................................................................................................................................................... ….............
...................................................................................................................................................................... ….............
...................................................................................................................................................................... ….............
...................................................................................................................................................................... ….............
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
….....................................
(miejscowość, data)
………………………………………………………………………………...
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
...................................................................................................................................................................... ….............
...................................................................................................................................................................... ….............
...................................................................................................................................................................... ….............
...................................................................................................................................................................... ….............
...................................................................................................................................................................... ….............
….....................................
(miejscowość, data)
…......................................................
(podpis wychowawcy-instruktora)
www.tpdwroclaw.pl
3
REGULAMIN UCZESTNIKA KOLONII/OBOZU
Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest do przestrzegania poniższych postanowień regulaminu:
1.
Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach organizowanych przez wychowawców,
stosować się do regulaminów kolonii i ośrodka oraz do poleceń kierownika, wychowawców, instruktorów i
pilotów/przewodników.
2.
Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest posiadać przy sobie odpowiedni do kierunku wyjazdu dokument tożsamości
(paszport, dowód osobisty lub aktualną legitymację szkolną), oraz powinien zaopatrzyć się w niezbędny i odpowiedni do
charakteru wypoczynku ekwipunek (ubrania, obuwie, rzeczy osobiste, wyposażenie specjalne, itp.).
3.
Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest do szanowania i właściwego użytkowania obiektu kolonijnego, właściwego
użytkowania przekazanego do ich dyspozycji wszelkiego sprzętu rekreacyjno – sportowego i zgodnie z jego przeznaczeniem,
poszanowania tego sprzętu oraz utrzymania czystości i porządku na terenie ośrodka. Wszelkie szkody spowodowane przez
Uczestnika koloni/obozu będą pokryte przez rodziców/opiekunów prawnych.
4.
Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za przywieziony na placówkę sprzęt elektroniczny, telefony komórkowe i inne
rzeczy wartościowe będące w dyspozycji Uczestnika kolonii/obozu w związku z brakiem możliwości jego zabezpieczenia przed
kradzieżą. Dlatego też, żadne roszczenia z tego tytułu nie będą przysługiwały Uczestnikowi kolonii/obozu jak również
opiekunowi prawnemu nieletniego Uczestnika kolonii/obozu.
5.
Rodzice/opiekunowie prawni są zobowiązani do przekazania pełnej informacji dotyczącej zdrowia dziecka, a także do
przekazania wszelkich leków wraz z opisem dawkowania bezpośrednio kadrze kolonijnej.
6.
Rodzice lub opiekunowie prawni Uczestnika kolonii/obozu ponoszą pełną odpowiedzialność materialną za szkody wyrządzone
przez niego podczas podróży i pobytu na kolonii/obozie. Rodzaj szkody oraz jej wartość będzie określona na podstawie
protokołu szkody sporządzonego przez Kierownika Kolonii przy udziale Opiekuna grupy/Wychowawcy w chwili i miejscu jej
powstania.
7.
Uczestnikowi kolonii/obozu zabrania się:
posiadania oraz spożywania wszelkich napojów alkoholowych, wyrobów tytoniowych, środków odurzających (dopalacze),
innych używek oraz środków psychotropowych
wprowadzania na teren zakwaterowania osób postronnych bez uprzedniej zgody wychowawcy
samowolnego oddalania się z terenu kolonii/obozu,
samowolnego korzystania z kąpieliska i sprzętu pływającego bez zgody wychowawcy i obecności ratownika
8.
W przypadku naruszenia postanowień niniejszego regulaminu Uczestnik kolonii/obozu może zostać ukarany upomnieniem,
naganą wobec całej grupy, naganą z powiadomieniem rodziców i szkoły, a w drastycznych przypadkach (zwłaszcza za
naruszenie pkt. 7 niniejszego Regulaminu) zostanie dyscyplinarnie pozbawiony praw Uczestnika kolonii/obozu i wydalony z
terenu placówki poprzez przekazanie go rodzicom lub opiekunom prawnym na ich koszt.
9.
Uczestnik kolonii/obozu może korzystać z telefonu komórkowego w godzinach wyznaczonych przez organizatora lub
kierownika kolonii. Uczestnik kolonii/obozu może korzystać z telefonu w godzinach od zakończenia ciszy poobiedniej do ciszy
nocnej. Poza godzinami wyznaczonymi do kontaktów telefonicznych, wyłączone telefony oddawane są do depozytu u
kierownika kolonii. W tym czasie rodzice/opiekunowie prawni mogą kontaktować się z Uczestnikami kolonii/obozu w
sprawach ważnych i nie cierpiących zwłoki poprzez telefon, który posiada wychowawca/opiekun grupy lub kierownik kolonii.
10. Opiekun grupy/wychowawca może skontaktować się z rodzicami/opiekunami prawnymi poprzez skorzystanie z telefonu
komórkowego Uczestnika kolonii/obozu w przypadku, gdy są uwagi dotyczące jego zachowania, higieny osobistej,
dolegliwości moczenia nocnego, itp.
11. Organizator nie zwraca żadnych kwot – jako nienależne – za niewykorzystane przez uczestnika kolonii/obozu dni pobytu oraz
świadczenia w przypadkach zawinionych przez Uczestnika kolonii/obozu. Wyjątkiem są sprawy losowe takie jak: nagła,
poważna choroba lub konieczność pobytu w szpitalu (zabieg operacyjny czy ciężka choroba), śmierć w rodzinie, itp.
Powyższe zasady obowiązują wszystkich Uczestników kolonii/obozu bez względu na wiek.
Uwaga: Rodzice zobowiązani są do punktualnego przyprowadzenia Uczestnika na
miejsce wyjazdu oraz do odebrania go po powrocie z miejsca zbiórki.
Zapoznaliśmy się z powyższym regulaminem i zobowiązujemy się do jego przestrzegania:
.……………………
miejscowość, data
…… ……………….......…………… ..
podpis rodzica/(opiekuna ustawowego)
……………………………………….
podpis Uczestnika kolonii/obozu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie
niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
……………………...........................................……………
( data ) i podpis rodzica/opiekuna prawnego
4