wniosek o zawarcie umowy o prowadzenie

Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA
al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa
tel. 22 329 30 00, fax 22 329 30 10
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O PROWADZENIE
INDYWIDUALNEGO KONTA ZABEZPIECZENIA EMERYTALNEGO (IKZE)
I. Dane osobowe Oszczędzającego:
Imię i nazwisko
E-mail
Adres korespondencyjny
Telefon kontaktowy
PESEL
Obywatelstwo
NIP
II. Wniosek Oszczędzającego
Wnioskuję o prowadzenie przez Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA na moją rzecz Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego (IKZE)
w ramach umowy ubezpieczenia na życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym zgodnie z Ogólnymi Warunkami Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta
Zabezpieczenia Emerytalnego (Warunki), Regulaminem Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych (Regulamin UFK) oraz Tabelą Opłat i Limitów (Tabela).
Oświadczam, że treść wskazanych powyżej dokumentów jest mi znana oraz że wyrażam zgodę na wszystkie zawarte w nich postanowienia.
Jednocześnie oświadczam, iż mój maksymalny roczny limit wpłat na Rachunek IKZE w roku zawarcia umowy wynosi: ¹
oraz zobowiązuję się do poinformowania Pramerica Życie TUiR SA w przypadku zmiany wysokości ww. limitu w kolejnych latach kalendarzowych.
¹ Zgodnie z art. 13a ustawy z dnia 20.04.2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych oraz indywidualnych kontach zabezpieczenia emerytalnego (Dz.U. 04 Nr 116, poz.1205 z późn. zm.)
wpłaty dokonywane na Rachunek IKZE w danym roku kalendarzowym nie mogą przekroczyć kwoty odpowiadającej równowartości 4% podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie emerytalne
ustalonej dla Oszczędzającego za rok poprzedni, nie więcej jednak niż 4% kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe ogłoszonej na podstawie
art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13.10. 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 Nr 205, poz. 1585 z późn. zm.) na rok poprzedni.
III. Informacja o posiadanym przez Oszczędzającego indywidualnym ubezpieczeniu na życie
Mając na uwadze, iż zawarcie i obowiązywanie umowy o prowadzenie IKZE jest uzależnione od zawarcia i obowiązywania umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie,
niniejszym oświadczam, że posiadam w Pramerica Życie TUiR SA umowę indywidualnego ubezpieczenia na życie / złożyłem/-am wniosek o zawarcie powyższej umowy.
Numer polisy / Nr złożonego wniosku
IV. W przypadku dokonania w danym roku kalendarzowym Wpłaty przekraczającej ustalony przez Pramerica Życie TUiR SA maksymalny roczny limit
Wpłat, proszę o przekazanie nadwyżki na poniższy rachunek bankowy:
W przypadku zmiany ww. rachunku bankowego zobowiązuję się poinformować o tym Pramerica Życie TUiR SA.
V. Uposażeni – osoby uprawnione do otrzymania środków zgromadzonych na Rachunku IKZE oraz Rachunku Nadpłaty w przypadku śmierci Oszczędzającego.
IMIĘ I NAZWISKO
PESEL
W CZĘŚCI
%²
%²
%²
² Oszczędzający może wskazać dowolną liczbę Uposażonych, jednakże suma określonych udziałów procentowych musi być równa 100%.
VI. Informacje o posiadaniu przez Oszczędzającego Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego w innej instytucji finansowej
POUCZENIE: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w zakresie informacji wskazanych w poniższym oświadczeniu jest zagrożone odpowiedzialnością karną przewidzianą
w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz.U. z 1997, nr 88, poz. 553 z późn. zm.)
Mając na uwadze powyższe pouczenie, niniejszym oświadczam, że:
a) Nie gromadzę środków na IKZE w innej instytucji finansowej
b) Gromadzę środki na IKZE prowadzonym przez:
oraz zobowiązuję się do dokonania wypłaty transferowej (przeniesienia do Pramerica Życie TUiR SA środków zgromadzonych na IKZE w ww. instytucji finansowej)
na Rachunek IKZE otwarty na podstawie niniejszej umowy o prowadzenie IKZE.
VII. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Oszczędzającego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA z siedzibą w Warszawie al. Jana Pawła II 23, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.), moich danych osobowych w celach związanych z prowadzeniem
działalności ubezpieczeniowej oraz zawarciem umowy o prowadzenie IKZE.
Oświadczam, iż zostałem/-am poinformowany/-a, że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie,
przy al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa, o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania.
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575
Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony
VIII. Formularz alokacji Wpłaty dokonanej w związku z umową o prowadzenie IKZE
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA
al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa
tel. 22 329 30 00, fax 22 329 30 10
1. Wyjaśnienie dotyczące ryzyka związanego z wyborem Funduszy
Przed podjęciem decyzji o alokacji Wpłaty prosimy o zapoznanie się z zamieszczonym na stronie internetowej www.pramerica.pl Regulaminem UFK,
zawierającym szczegółowy opis Funduszy oraz związanych z nimi strategii inwestycyjnych oraz o zapoznanie się z poniższymi informacjami. Następnie prosimy
o zaznaczenie akceptowanego przez Państwa poziomu ryzyka.
Każdy z Funduszy, w zależności od celów oraz sposobu obracania Wpłatami, charakteryzuje się innym profilem ryzyka. Ważne jest, by Oszczędzający dokonał alokacji
w te Fundusze, które odpowiadają jego profilowi akceptacji ryzyka.
Fundusze Obligacji
Niski poziom ryzyka
Fundusze Stabilnego Wzrostu
Umiarkowany poziom ryzyka
Fundusze Akcji
Wysoki poziom ryzyka
Inwestuje przede wszystkim w obligacje, bony
skarbowe oraz depozyty i na podstawie
przewidywanych
trendów
zmian
stóp
procentowych dąży do zapewnienia przychodów
z lokat i oprocentowania.
W zrównoważonym stopniu inwestuje w papiery
udziałowe (akcje) i dłużne (obligacje), dążąc
do stałego wzrostu majątku i zapewnienia zysków
w perspektywie średnio- i długo- terminowej.
Inwestuje głównie w akcje firm krajowych. Dąży
do
wypracowania
zysku
w
perspektywie
średnio- i długoterminowej wynikającego ze wzrostu
cen aktywów poprzez odpowiedni dobór papierów
wartościowych.
Główne ryzyka: ryzyko zmiany stóp procentowych.
Główne ryzyka: ryzyko zmiany cen akcji, ryzyko
zmiany stóp procentowych.
Główne ryzyka: ryzyko zmian cen akcji.
Odpowiada osobom, które nie chcą dopuszczać
do wahań kwoty gromadzonej w Funduszu, nawet
gdyby oznaczało to ograniczenie możliwości dużego
przyrostu kapitału.
Odpowiada osobom, które przyjmują za oczywisty
pewien stopień ryzyka w zakresie wahań kwoty
gromadzonego Funduszu i prawdopodobieństwo
zmniejszenia jego wartości.
Odpowiada osobom, które przyjmują ryzyko
dużych wahań kwoty gromadzonego Funduszu
i prawdopodobieństwo zmniejszenia jego wartości.
Nierekomendowany przy akceptacji wysokiego
ryzyka i oczekiwaniu długoterminowego wzrostu
gospodarczego.
Niski poziom ryzyka
Nierekomendowany przy braku akceptacji wysokiego
ryzyka i oczekiwania ochrony kapitału.
Umiarkowany poziom
Wysoki poziom ryzyka
Preferuję potencjalnie niższe zyski kapitałowe Jestem skłonny zaakceptować pewien poziom W celu znacznego zwiększenia możliwości
w zamian za zmniejszenie ryzyka utraty kapitału ryzyka rynkowego i wahań wartości jednostek wzrostu wartości Funduszu akceptuję wysokie ryzyko
oraz dużych wahań posiadanych środków.
w zamian za potencjalnie wyższe zyski.
inwestycyjne i możliwość dużych wahań wartości
jednostki.
2. Informacja o alokacji Wpłat
Proszę o lokowanie Wpłat, z zastrzeżeniem pkt IV , na rachunkach poniższych Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych Pramerica Życie TUiR SA,
w celu nabycia jednostek tych Funduszy, w następującej alokacji:¹
% UFK Pramerica – Pioneer Akcji Polskich
% UFK Pramerica – Arka BZ WBK Akcji
% UFK Pramerica – Pioneer Stabilnego Wzrostu
% UFK Pramerica – Arka BZ WBK Stabilnego Wzrostu
% UFK Pramerica – Pioneer Obligacji Plus
% UFK Pramerica – Arka BZ WBK Obligacji Skarbowych
% UFK Pramerica – PKO Akcji
% UFK Pramerica – Legg Mason Akcji
% UFK Pramerica – PKO Stabilnego Wzrostu
% UFK Pramerica – Legg Mason Senior
% UFK Pramerica – PKO Obligacji
% UFK Pramerica – Legg Mason Obligacji
¹ Oszczędzający może wybrać maksymalnie pięć Funduszy, ze wskazaniem procentowego udziału w każdym Funduszu, przy czym udział w wybranym Funduszu
nie może być mniejszy niż 10% i powinien być zaokrąglony do 1%. Suma udziałów we wszystkich wybranych Funduszach musi być równa 100%.
3. Oświadczenie Oszczędzającego
Oświadczam niniejszym, że otrzymałem/am i zapoznałem/am się z informacjami dotyczącymi potencjalnego ryzyka finansowego i w pełni je akceptuję.
Oświadczam niniejszym, że akceptuję podwyższone ryzyko niemożności realizacji moich celów inwestycyjnych, w przypadku, gdy moja decyzja o alokacji
środków w wybrane przeze mnie Fundusze nie odpowiada mojemu profilowi ryzyka.
IX. Postanowienia końcowe
Niniejszy wniosek wraz z Warunkami, Regulaminem UFK oraz Tabelą stanowi treść umowy o prowadzenie IKZE w ramach indywidualnego ubezpieczenia na życie
z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym.
Wniosek o zawarcie umowy IKZE, Warunki, Regulamin UFK oraz Tabela dostępne są na stronie www.pramerica.pl.
Na wniosek Oszczędzającego przesłany do Pramerica Życie TUiR SA w formie elektronicznej na adres [email protected] bądź zgłoszony telefonicznie pod numerem
bezpłatnej infolinii: 800 33 55 33 powyższe dokumenty mogą zostać przesłane Oszczędzającemu na podany przez niego adres e-mail.
Przed zawarciem umowy o prowadzenie IKZE (wypełnieniem niniejszego wniosku) Oszczędzający powinien zapoznać się z treścią dokumentów, o których mowa powyżej.
Umowa o prowadzenie IKZE zostanie zawarta z chwilą zaakceptowania oraz złożenia przez Pramerica Życie TUiR SA podpisu na niniejszym wniosku.
Oszczędzającemu przysługuje prawo do odstąpienia od umowy o prowadzenie IKZE w terminie 30 dni od dnia otrzymania potwierdzenia zawarcia umowy.
Data zawarcia umowy o prowadzenie IKZE
i podpis Pramerica Życie TUiR SA
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575
Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony
M-002-W/IKZE/III
Data złożenia wniosku i podpis Oszczędzającego