formularz zmiany danych

FORMULARZ ZMIANY DANYCH
UMOWA grupowEGO UBEZPIECZENIA na ˚ycie
Prosimy o wpisywanie danych drukowanymi literami
Nazwa Ubezpieczającego (Pracodawcy)
DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO
Właściciel
Pracownik
Małżonek
Partner Życiowy
Pełnoletnie Dziecko
Nazwisko Imię
Data urodzenia
Telefon E-mail
SZCZEGÓŁY WPROWADZONYCH ZMIAN
W przypadku zmiany adresu korespondencyjnego prosimy uzupełnić poniższe pola:
Adres po zmianie:
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
–
Nr mieszkania
Miejscowość
W przypadku zmiany nazwiska prosimy uzupełnić poniższe pole:
Nazwisko po zmianie:
W przypadku zmiany Uposażonych prosimy uzupełnić poniższe pola:
Uposażeni po zmianie:
nazwisko I Imię
Data
urodzenia
Adres DO KORESPONDENCJI
Pokrewieństwo
Procent
świadczenia
W przypadku, gdy Uposażony jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej:
Obywatelstwo
Nr paszportu
lub serię i nr karty pobytu
W przypadku innych zmian (np. nr telefonu, adres e-mail) prosimy uzupełnić poniższe pole:
W przypadku zmiany Wariantu ubezpieczenia prosimy uzupełnić poniższe pola:
Zmiana Wariantu jest możliwa zgodnie z postanowieniami umowy ubezpieczenia i pod warunkiem akceptacji poniższych oświadczeń.
Wariant po zmianie
Składka
zł
Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego formularza wykonuję aktywnie pracę na rzecz Ubezpieczającego (dotyczy Ubezpieczonego będącego Pracownikiem).
Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego formularza nie przebywam w szpitalu ani na zwolnieniu lekarskim oraz że nie orzeczono w stosunku do mnie niezdolności
do pracy (dotyczy Ubezpieczonego będącego Pracownikiem i każdego innego Ubezpieczonego).
Data wypełnienia Formularza
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA, al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575, Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony.
M-002-GB/FZD/II
Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa,
o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie,
przy al. Jana Pawła II 17, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) moich danych osobowych, w celach
związanych z działalnością ubezpieczeniową Pramerica Życie TUiR SA, w tym w celu wykonywania umowy ubezpieczenia oraz w celach archiwalnych zgodnie z obowiązującymi przepisami
prawa. Wyrażam zgodę, aby Pramerica Życie TUiR SA przekazała moje dane osobowe zawarte w formularzu za granicę firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie to wymagane w związku z warunkami
reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych Pramerica Życie TUiR SA.