Wniosek o zwrot kosztów za przejazdy w celu uczestnictwa w

Projekt ,,Kierunek – Własna Firma”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
………………...dnia…..……….
(miejscowość)
……………………………………….
(Imię i nazwisko Uczestnika Projektu)
Adres zamieszkania
……………………………………….
( ulica, nr domu/ lokalu)
………………………………………
( kod pocztowy, poczta)
……………………………………….
( Miejscowość)
……………………………………….
( województwo)
……………………………………………….
(telefon kontaktowy)
……………………………………………….
(adres e-mail)
Wojewódzki Urząd Pracy
w Warszawie
ul. Młynarska 16
01-205 Warszawa
WNIOSEK
O ZWROT KOSZTÓW ZA PRZEJAZDY W CELU UCZESTNICTWA W
PODSTAWOWYM WSPARCIU SZKOLENIOWO - DORADCZYM1
Proszę o zwrot kosztów poniesionych na dojazdy w celu uczestnictwa w
podstawowym wsparciu szkoleniowo – doradczym organizowanym przez Wojewódzki Urząd
Pracy w Warszawie w ramach Projektu „Kierunek – Własna Firma” współfinansowanym ze
środków Unii Europejskiej, Priorytet VI – Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2
1
Zwrot kosztów dojazdu (z wyłączeniem biletów komunikacji miejskiej) dokonywany jest do kwoty w wysokości 9
złotych w jedną stronę po załączeniu biletów potwierdzających wydatki za przejazd lub w przypadku korzystania
zsamochodu prywatnego do wysokości jaką poniósłby Uczestnik, gdyby korzystał z komunikacji ogólnie dostępnej
(najtańszy środek komunikacji publicznej na tej trasie, po przedłożeniu oświadczenia od przewoźnika świadczącego
usługi regionalnego przewozu osób potwierdzającego cenę biletu obowiązującego na danej trasie) ale nie więcej niż 9
zł w jedną stronę.
Projekt ,,Kierunek – Własna Firma”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
„Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia” Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki., które odbyło się w…………………………………………………………….
( nazwa miejscowości, ulica )
PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKT 1) LUB PUNKT 2)2
1) Ja niżej podpisana/y oświadczam, że w celu uczestnictwa w podstawowym wsparciu
szkoleniowo – doradczym skorzystałem/am z usług komunikacji publicznej:
Dojazd z miejsca zamieszkania, tj…………………………………………………… do Warszawy
( nazwa miejscowości)
Środek transportu: ……………………………………………………………………………..
Uczestniczyłem/am w:
1.
Szkoleniu podstawowym w dniu/dniach……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2.
Warsztatach z pisania biznes planu w dniu/dniach…………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
3.
Doradztwie grupowym w dniu/dniach…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Cena biletu/ów ………………………. zł.
Powrót z Warszawy do miejsca zamieszkania, tj……………………………………………………..
( nazwa miejscowości)
Środek transportu: ………………………………………………………………………………
Uczestniczyłem/am w:
1.
Szkoleniu podstawowym w dniu/dniach……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2.
Warsztatach z pisania biznes planu w dniu/dniach…………………………………….
2
W przypadku skorzystania z usług komunikacji publicznej i użytkowania samochodu prywatnego na dojazd w celu
uczestnictwa w podstawowym wsparciu szkoleniowo – doradczym proszę wypełnić punkt 1 i punkt 2. W przypadku
korzystania wyłącznie z usług komunikacji publicznej proszę wypełnić tylko pkt 1. W przypadku korzystania wyłącznie z
samochodu prywatnego proszę wypełnić pkt 2.
2
Projekt ,,Kierunek – Własna Firma”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
3.
Doradztwie grupowym w dniu/dniach…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Cena biletu/ów ………………………. zł.
Łączny koszt podróży w obie strony wynosi …………………………zł.
Jako potwierdzenie poniesionych przeze mnie wydatków na przejazdy w celu uczestnictwa w
podstawowym wsparciu szkoleniowo - doradczym załączam bilet/y w ilości ………...szt., na
łączna kwotę …………………...zł.
2) Ja niżej podpisana/y oświadczam, że w celu uczestnictwa w podstawowym wsparciu
szkoleniowo – doradczym podróżowałem/am samochodem prywatnym o numerze
rejestracyjnym nr ………... marka i model…………………………………………., który jest
moją własnością/własnością innej osoby* ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
( imię nazwisko właściciela samochodu, adres zamieszkania)
Dojazd z miejsca zamieszkania, tj…………………………………………………… do Warszawy
(nazwa miejscowości)
*- niepotrzebne skreślić.
Uczestniczyłem/am w:
1.
Szkoleniu podstawowym w dniu/dniach……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2.
Warsztatach z pisania biznes planu w dniu/dniach…………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
3.
Doradztwie grupowym w dniu/dniach…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Powrót z Warszawy do miejsca zamieszkania, tj……………………………………………………..
( nazwa miejscowości)
Uczestniczyłem/am w:
1.
Szkoleniu podstawowym w dniu/dniach……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3
Projekt ,,Kierunek – Własna Firma”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2.
Warsztatach z pisania biznes planu w dniu/dniach…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
3.
Doradztwie grupowym w dniu/dniach…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Łączny koszt podróży w obie strony wynosi ………………………zł.
Załączniki:
1. Kserokopia prawa jazdy i dowodu rejestracyjnego samochodu prywatnego używanego do
podróży potwierdzone „Za zgodność z oryginałem” przez Uczestnika Projektu składającego
wniosek o zwrot kosztów przejazdu w celu uczestnictwa w podstawowym wsparciu
szkoleniowo - doradczym.
2. Oświadczenie o wykorzystaniu samochodu prywatnego celem dojazdu z miejsca
zamieszkania do Warszawy i przejazdu z Warszawy do miejsca zamieszkania lub umowa
użyczenia w przypadku, gdy właścicielem samochodu wykorzystanym do podróży w celu
uczestnictwa w podstawowym wsparciu szkoleniowo – doradczym jest inna osoba.
3. Potwierdzenie przewoźnika świadczącego usługi regularnego przewozu osób
potwierdzającego ceną najtańszego biletu/ów na trasie dojazdu z miejsca zamieszkania do
Warszawy, a następnie z Warszawy do miejsca zamieszkania.
W związku z powyższym proszę o zwrot kosztów przejazdu w wysokości ……………..zł.
przelewem na mój rachunek bankowy o numerze:
…………………………………………………………………………………………………..
( nazwa i adres banku)
……………………………………………….………………………………………………………………………………
( numer konta bankowego)
……………………………………………….
(czytelny podpis Uczestnika Projektu)
4