UMOWA – ZGŁOSZENIE NA IMPREZY

,
P O L S K I E T O W A R Z Y S T W O
TURYSTYCZNO- KRAJOZNAWCZE
ODDZIAŁ IM. KAZIMIERZA STASZEWSKIEGO
9 5 - 2 0 0 P a b i a n i c e u l . T r a u g u t t a 2
http://pabianice.pttk.pl
[email protected]
tel. (042) 215-29-05
kom. 0502 556 221
tel/fax. (042) 215-59-46
PA-CO-BANK 33878800090014873120060004
NIP: 731-000-69-92
ZEZWOLENIE NA ORGANIZOWANIE IMPREZ TURYSTYCZNYCH NR 41/99
POLISA OC TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH TUZ AC 0016054
(AGENT)
UMOWA – ZGŁOSZENIE
NA IMPREZY ORGANIZOWANE PRZEZ ODDZIAŁ PTTK W PABIANICACH
Symbol
Typ imprezy / kraj / miejscowość
Termin
Cena imprezy
Cena imprezy słownie
Uwagi
Imię i nazwisko zgodne
z paszportem
Adres zamieszkania
z kodem pocztowym, telefon
1
PESEL
Seria i numer paszportu
Imię i nazwisko zgodne
z paszportem
Adres zamieszkania
z kodem pocztowym, telefon
2
PESEL
Seria i numer paszportu
Imię i nazwisko zgodne
z paszportem
Adres zamieszkania
z kodem pocztowym, telefon
3
PESEL
Seria i numer paszportu
Hotel
Transport
Pokój
Wyjazd
RODZAJ
Normalna
ILOŚĆ
CENA
miejsce:
RAZEM
godzina:
DATA
NR KP
KWOTA
Zal. 40%
Zniżkowa
Zaliczka
Inna
Dopłata
DO ZAPŁATY
RAZEM
Oświadczam, że zapoznałam/em się z warunkami uczestnictwa w imprezie Oddziału PTTK w Pabianicach, programem imprezy,
zakresem ubezpieczenia oraz świadczeń zawartych w umowie i w pełni je akceptuję.
Jednocześnie upoważniam Oddział PTTK w Pabianicach do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu oraz przetwarzania moich
danych osobowych w celu realizacji niniejszej umowy.
Data .....................................................
Data ..........................................................
..................................................................
.............................................................................
Organizator/Upoważniony Agent
Klient/ czytelny podpis