38 RAJD

ZGLOSZENIE
NR
UCZESTNIKA
46 rajd festiwalowy
13 - 14 czerwca 2015
ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE / INDIVIDUAL ENTRY FORM
KIEROWCA / 1ST DRIVER
PILOT / CO-DRIVER
Nazwisko / Fa mi ly Na me
Imię / First (given) Na me
Data urodzenia / Date of birth
Adres do korespondencji
Address for correspondence
Telef on kontaktowy / Contact Telephone
Fax / Fax No.
E-mail / E-mail adress
Przy należność klubowa / Club membershi p
Stopień i Nr Licencji (jeśli dotyczy ) / Grade &
Licence No. (i fit rewers)
Wy dana prze z / Issued by ASN
Nr prawa jazdy / Driving Licence No.
Kraj wy dania / Country of Issue
KONTAKT I.C.E
W nagłym wypadku prosz ę powiadomić”
In cas e of emer gency please infor m:
Nazwisko / Na me
Telef on / Phone
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE SAMOCHODU / DETAILS OF THE CAR
Marka / Make/
Nr rejestracyjny / Registration No.
Ty p / Model
Nr podwozia / nadwozia
Chassis No.
Rok produkcji / Year of Manufacture
Pojemność skokowa / Cubic Capacity
Grupa – Klasa / Group - Class
WYBIERZ KLASĘ
Tak
Yes
Turbo / Turb o
Nie
No
Przelic zenio wa poj emność skokowa/ cont.
Cubic capacity
Kraj rejestracji / Country of Registration
TYP ZGŁOS ZENI A / TYP E OF ENTRY
Rekla ma organizatora/
Organiser’s proposed advertising accepted
Tak/Yes
Nie/No
WPISOWE / ENTRY FEES
Aby zgłoszenie by ło ważne nale ży doniego dołączy ć potwierdzeni e wpłaty właściwej kwoty na konto organizatora, tj. przekaz ban ko wy , potwierdzenie
przele wu ba nkowe go itp./ For this entry f orm to be v alidit must be accompanied by the appropriate entry f ees, a receipt for the full Mount paid to the
entrants ASN, a bankers draf t of details.
WYSOKOŚĆ WPISOWEGO / HEIGHT ENTRY FEES
Wpisowe w I terminie dla dwóch członkó w Automobilklub Opolskiego
Wpisowe w I terminie dla jednego członka Automobilklub Opo lskiego
Wpisowe I dla niebędący ch członkiem Automobilklub Opolskiego ora z II termin obowią zujący wszy stkich niezale żnie od członko wst wa .
ODBIÓR ADMI NISTRACYJNY
Proszę podać preferowaną godzinę Odbioru Administracyjnego.
Przele w banko wy (obowią zkowo do wó d nadania)
Swift Bank Transfer (receipt compulsory)
PKO BP oddział Opole
56 1020 3668 0000 59 02 0009 668 5
Czeki nie są akceptowane.
Cheq ue is not accepted.
OŚWIADCZENI E / DECLARATE
Prze z sam fakt podpisu na formularzu zgłoszeniowym uczestnik jak również wszyscy członkowie jego ekipy
przyjmują tym samym bez zastrze żeń Przepisy Regulaminu Kierowcy Roku Opolszczyzny i Regulaminu
Uzupełniającego jak i wszystkich załączników i uzupełnień do imprezy KJS i uznają jako jedyne władze , które
zostały ustalone przez PZM.
Jednocześnie uczestnicy oświadczają, iż biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują …. Pełną
odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody, a tym samym zrzekają się roszczeń w stosunku do organizatora.
Kierowca oświadcza:
- że posiada aktualne ubezpieczenie NW i OC oraz
- że nie posiada licencji kierowcy w rozumieniu regulaminów sportowych PZM.
Data i miejsce / Data & place
Podpis Kiero wcy / Signature of Driver
Podpis Pilota / Signature of Co-driver