wzór

........Żnin..., dnia .02.05.2012r.......
...Ewa Kowalska.................................
(imię,
nazwisko wnioskodawcy)
....ul. Jagodowa 3..............................
(adres stałego zameldowania w Polsce)
...88-400 Żnin....................................
Urząd Stanu Cywilnego
ul. 700-Lecia 39
88-400 Żnin
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o braku przeszkód do zawarcia
małżeństwa
za
granicą
z
Panem/Panią
......Marco
Bruni..........................
posiadającą/posiadającym obywatelstwo ..........włoskie.......................................................
W
w..........Neapol, Włochy...............................................................................
(miejscowość, kraj)
Jednocześnie podaję dane osobowe dotyczące mnie oraz osoby, z którą
zamierzam wstąpić w związek małżeński:
Dane drugiej strony
Imię(imiona) i nazwisko
Ewa Kowalska
Marco Bruni
Nazwisko rodowe
Kowalska
Bruni
ZÓ
Dane wnioskodawcy
Data i miejsce urodzenia 25.07.1985r. Żnin
Imię i nazwisko ojca
Stan cywilny
Miejsce zamieszkania
(dokładny adres)
Zawód i miejsce pracy
osób zamierzających
zawrzeć małżeństwo
Dowód osobisty
Jan Kowalski
Francesco Bruni
Anna Nowak
Angela Travito
Panna
R
Imię i nazwisko rodowe
matki
07.08.1981r. Roma
Kawaler
Żnin, ul.Jagodowa 3
Neapol, Via Plazza 125
Włochy
Nauczycielka
Szkoła NauczycielSzkoła
Podstawowa Neapol
Podsatwowa Neapol
AAA 234567
-----------------------------
seria, numer, przez kogo
wydany
..........Ewa Kowalska...........
(podpis wnioskodawcy)