ZUS FZLA ZUS FZLA

ZUS FZLA
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ZUS FZLA
WNIOSEK W SPRAWIE UPOWAŻNIENIA DO WYSTAWIANIA
ZAŚWIADCZEŃ LEKARSKICH
I. DANE IDENTYFIKACYJNE LEKARZA
01.PESEL lekarza
04. Nazwisko lekarza
02. Rodzaj dokumentu
tożsamości: jeśli dowód
osobisty, wpisać 1, jeśli
paszport - 2
03. Seria i numer dokumentu
06. Data urodzenia lekarza
(dd / mm / rrrr)
05. Imię pierwsze lekarza
II. DANE ADRESOWE
01. Kod pocztowy
02. Poczta
03. Miejscowość
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
09. Adres poczty elektronicznej
III. DANE O POSIADANYCH SPECJALIZACJACH
1.
Pierwsza posiadana specjalizacja
02. Stopień pierwszej specjalizacji
03. Druga posiadana specjalizacja
04. Stopień drugiej specjalizacji
05. Trzecia posiadana specjalizacja
06. Stopień trzeciej specjalizacji
07. Czwarta posiadana specjalizacja
08. Stopień czwartej specjalizacji
09. Piąta posiadana specjalizacja
10. Stopień piątej specjalizacji
11. Szósta posiadana specjalizacja
IV. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
12. Stopień szóstej specjalizacji
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
05. Ulica
04. Miejscowość
..................................................... ..........
06. Numer domu
............................................................................................
07. Numer lokalu
.................................
Strona:
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
V. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
ZUS FZLA
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
..................................................... ..........
05. Ulica
06. Numer domu
............................................................................................
VI. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
07. Numer lokalu
.................................
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
..................................................... ..........
05. Ulica
06. Numer domu
............................................................................................
VII. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
07. Numer lokalu
.................................
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
..................................................... ..........
05. Ulica
06. Numer domu
............................................................................................
VIII. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
07. Numer lokalu
.................................
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
..................................................... ..........
05. Ulica
06. Numer domu
............................................................................................
IX. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
07. Numer lokalu
.................................
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
..................................................... ..........
05. Ulica
06. Numer domu
............................................................................................
X. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
07. Numer lokalu
.................................
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
..................................................... ..........
05. Ulica
06. Numer domu
............................................................................................
07. Numer lokalu
.................................
3
XI. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
05. Ulica
04. Miejscowość
..................................................... ..........
06. Numer domu
............................................................................................
07. Numer lokalu
.................................
Strona:
2/3
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
XII. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
ZUS FZLA
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
..................................................... ..........
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
............................................................................................
XIII. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
.................................
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
..................................................... ..........
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
............................................................................................
XIV. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
01. Nazwa skrócona
.................................
02. NIP (wpisać bez kresek)
.............................................................................
03. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
..................................................... ..........
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
............................................................................................
XV. INNE DANE
01.Numer prawa wykonywania zawodu
3. Pierwsze
zgłoszenie
lekarza (1)
04. Kolejne
zgłoszenie
(2)
.................................
02. Nazwa Okręgowej Izby Lekarskiej
05. Data wypełnienia dokumentu (dd / mm / rrrr)
ZUS (dd / mm / rrrr)
06. Data wpływu do
Oświadczenie
Na podstawie art. 54 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia
społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t. jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 159 z późn. zm.),
zobowiązuję się do przestrzegania zasad orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania
obowiązków wynikających z przepisów cytowanej wyżej ustawy, a także z przepisów ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
1.
Podpis lekarza
2.
1) Jeśli TAK wpisać X
1.
2.
3.
4.
5.
Pieczęć lekarza
2) Jeśli
zgłoszenie zmiany, wpisać -1
zgłoszenie korekty danych, wpisać - 2
ponowne zgłoszenie, wpisać - 3
Pouczenie
Należy podać nazwę specjalizacji zgodnie z zapisem na dyplomie specjalizacji.
W polu stopień specjalizacji należy wpisać stopień słownie, „PIERWSZY", „DRUGI", „SPECJALISTA".
W polu Nazwa Okręgowej Izby Lekarskiej należy wpisać np.: „DOLNOŚLĄSKA", „KUJAWSKO-POMORSKA".
Do wniosku należy dołączyć kopię prawa wykonywania zawodu, potwierdzoną za zgodność z oryginałem.
Wniosek składany za pośrednictwem PUE ZUS należy każdorazowo wypełnić wszystkimi aktualnymi danymi, a
usunąć dane nieaktualne.
Strona: 3/3