zfśs oświadczenie o dochodach - Liceum Plastyczne w Zduńskiej Woli

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
.....................................................................................
Załącznik Nr 2
Zduńska Wola, dnia...............................
(Imię i nazwisko uprawnionego)
....................................................................................
(Status uprawnionego: pracownik / emeryt itp.)
....................................................................................
(dokładny adres zamieszkania)
Do
Komisji Socjalnej
Liceum Plastycznego im. Katarzyny Kobro
w Zduńskiej Woli
Oświadczenie o dochodach za ............ rok
Oświadczam, że:
1. Moje gospodarstwo domowe składa się z osób:
a) osiągających dochody:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Roczny
dochód na
podstawie
zaświadczeni
a z urzędu
skarbowego
Dochód nie
podlegający
opodatkowaniu
Uwagi
wnioskodawca
Razem
b) pozostałych
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Data urodzenia
Uwagi
2. Średni miesięczny dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi:
.................................................... zł
3. Nie podanie dochodów (brak zaświadczenia z Urzędu Skarbowego) kwalifikuje do grupy
osób o dochodach większych niż 300% minimalnego wynagrodzenia za pracę.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:
……………........................................
podpis
Załączniki:
1. zaświadczenia z urzędu skarbowego