docPRACE POGLĄDOWE
download 
Reklamacja Transkrypt
PRACE POGLĄDOWE
PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 251–257 ISSN 1644−387X URSZULA KACZMAREK Klasyfikacja ubytków oparta na miejscu występowania i zaawansowaniu zmian próchnicowych Cavities classification based on caries lesions localization and stages Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM we Wrocławiu Streszczenie Rozwój i zastosowanie systemów adhezyjnych w leczeniu odtwórczym spowodowało odrzucenie zasad preparacji ubytków według Blacka. Na podstawie piśmiennictwa przedstawiono nową klasyfikację ubytków opracowaną przez Lasfarguesa, Kaleka’ę i Louisa. Jest ona oparta na zasadach stomatologii adhezyjnej i nazwana koncepcją umiejscowienia i zaawansowania zmiany. Klasyfikacja ta ułatwia stomatologom praktykom podejmowanie decy− zji w wyborze właściwej, minimalnie inwazyjnej preparacji ubytku w danej sytuacji klinicznej (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 251–257). Słowa kluczowe: klasyfikacja ubytków, stomatologia adhezyjna. Abstract The development and usage of adhesive systems in restorative dentistry have caused rejection the Black’s princi− ples of cavities preparation. Basing on the literature in the paper the new cavities classification proposed by La− sfargues, Kaleka and Louis is presented. It is based on the principles of adhesive dentistry and called the Sites/Sta− ges Concept. The classification enables decision−making by the dentist practitioners to choose the proper minimal cavity preparation in the given clinical condition (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 251–257). Key words: cavities classification, adhesive dentistry. Od czasu zastosowania systemów adhezyj− nych do połączenia materiałów odtwórczych z twardymi tkankami zęba zasadność straciły spo− soby preparowania ubytków próchnicowych sfor− mułowane ponad 100 lat temu przez Blacka [1–16]. Metody te sprowadzały się do nadania schematycznego zarysu ubytkom uzależnionego od umiejscowienia zmiany na podstawie danych empiryczno−mechanicznych warunkujących reten− cję nieadhezyjnego wypełnienia. Powodowały nadmierną i zbyteczną utratę twardych tkanek zę− ba. Już w 1916 r. Davies (cyt. wg 17) postulował, że zwiększenie obwodu i powierzchni ubytku spo− wodowane realizacją zasady „poszerzenie w celu zapobiegania” (extension for prevention) zwiększa ryzyko powstania próchnicy wtórnej. Zapropono− wanie przez Simonsena w 1978 r. minimalnego opracowania ubytku wypełnianego kompozytem razem z zapobiegawczym uszczelnieniem bruzd międzyguzkowych (preventive resin restoration – polski odpowiednik „poszerzone lakowanie”) sta− ło się początkiem rozwoju profilaktycznej odtwór− czej stomatologii (prophylactic restorative denti− stry), zamiast dotychczasowej stomatologii od− twórczej (restorative dentistry). Kilka lat później Elderton [6] zaproponował sposób preparacji ubytków uzależniony od bezpośredniego dostępu do ogniska próchnicowego, a Porte et al. [15] po− stulowali zachowawczo−adhezyjne opracowanie ubytków. Wprowadzenie cementów szklano−jono− merowych i nowych instrumentów rotacyjnych stworzyło możliwość zdefiniowania nowych tech− nik opracowania i wypełniania ubytków (m.in. preparacji tunelowej ubytków klasy II i szczelino− wej policzkowo−językowej ubytków klasy III oraz kanapkowej techniki wypełniania). Nową klasyfikację ubytków sformułowali Mount i Hume [19]. Uwzględnia ona trzy miejsca 252 U. KACZMAREK na powierzchni zębów predysponowane do roz− woju próchnicy z powodu zalegania płytki (zagłę− bienia anatomiczne, powierzchnie styczne i rejony przyszyjkowe) oraz cztery stadia zaawansowania procesu próchnicowego. Nie uwzględniała jednak rozpoznawanych początkowych uszkodzeń próch− nicowych (caries incipiens), które kwalifikują się do postępowania remineralizacyjnego (leczenie nieinwazyjne). Klasyfikację tę zmodyfikowali La− sfargues, Kaleka’ę i Louis [1], dodając do klasyfi− kacji stadium próchnicy początkowej. Podział ten oparty na zasadach stomatologii adhezyjnej jest nazywany koncepcją miejsca występowania i sta− dium zaawansowania zmiany próchnicowej – Miejsce/Stadium (Sites−Stages – Si/Sta). Ma na celu ułatwienie podejmowania najbardziej sku− tecznych decyzji leczniczych w konkretnej sytua− cji klinicznej. Miejsce 1 stanowią zmiany próchnicowe po− wstające w zagłębieniach na powierzchni żującej zę− bów bocznych oraz w otworze ślepym zębów prze− dnich lub na powierzchniach policzkowych i pod− niebiennych zębów trzonowych. Postępowanie tera− peutyczne zależy od zaawansowania zmiany. Miejsce/Stadium 1.0 (Si/Sta 1.0) Rozpoznanie. Jest oparte na stwierdzeniu zdemineralizowanego szkliwa na dnie lub/i wzdłuż dołków i bruzd na powierzchni żującej oraz w doł− kach na powierzchniach policzkowych i podnie− biennych po osuszeniu strumieniem powietrza. Nie ma widocznego ubytku szkliwa. Zdjęcie RTG skrzydłowo−zgryzowe nie wykazuje przepuszczal− ności na promieniowanie przy połączeniu szkliw− no−zębinowym lub w obrębie zębiny. Leczenie remineralizacyjne – nieinwazyjne. Zastosowanie lakieru fluorkowego albo, gdy ząb wyrznął się niedawno i można uzyskać suchość pola operacyjnego – laku szczelinowego. Miejsce/Stadium 1.1 (Si/Sta 1.1) Rozpoznanie. Nieprzezierność lub podpo− wierzchniowe przebarwienie obserwowane bez uprzedniego osuszenia szkliwa z powodu wystę− powania mikroubytku. Zdjęcie RTG skrzydłowo− −zgryzowe ujawnia przepuszczalność na promie− niowanie poza połączeniem szkliwno−zębinowym nieprzekraczające 1/3 zewnętrznej części zębiny. Sposób opracowania. Punktowy dostęp do zmiany ograniczony do ogniska próchnicowego bez usuwania zdrowego szkliwa w bruzdach sąsiadują− cych ze zmianą. Opracowany ubytek ma kształt sfe− roidalny z brzegami pod kątem prostym (nie musi być ukośny). Zachowuje się niepodparte szkliwo. Materiał wypełniający. Można zastosować hybrydowy cement szklano−jonomerowy, kompo− mer lub uniwersalny mikrohybrydowy kompozyt z systemem łączącym szkliwno−zębinowym, a są− siadujące z ubytkiem głębokie bruzdy należy zala− kować. Miejsce/Stadium 1.2 (Si/Sta 1.2) Rozpoznanie. Odłamanie szkliwa lub/i nie− przezierność albo podpowierzchniowe szare prze− barwienie spowodowane występowaniem pod szkliwem rozmiękłej zębiny. Na zdjęciu RTG skrzydłowo−zgryzowym obserwuje się przepu− szczalność na promieniowanie poza połączeniem szkliwno−zębinowym obejmującą 1/3 zewnętrznej części zębiny. Sposób opracowania. Początkowo dostęp do ogniska próchnicowego należy ograniczyć do roz− miaru zmiany, a następnie objąć sąsiadujące bruz− dy. Opracowany ubytek ma kształt sferoidalny i różne poziomy dna zależnie od głębokości demi− neralizacji zębiny. Szerokość ubytku na powierz− chni żującej nie przekracza ¼ odległości między− guzkowej w kierunku policzkowo−językowym. Na obwodzie ubytku można zachować niepodparte szkliwo (tworząc tunel w głąb zębiny), gdy nie ma ekspozycji na obciążenie zgryzowe. Przy braku obciążenia jest zalecane ukośne opracowanie brze− gów ubytku. Materiał wypełniający. Stosuje się bezpośre− dnie wypełnienie kompozytem mikrohybrydo− wym wprowadzanym warstwowo. W celu zapo− biegawczym na obszary sąsiadujące z wypełnie− niem można zastosować lakier fluorkowy lub an− tybakteryjny (np. Cervitec). Miejsce/Stadium 1.3 (Si/Sta 1.3) Rozpoznanie. Występuje widoczny ubytek szkliwa i podpowierzchniowe szare, nieprzezierne przebarwienie na skutek bocznego szerzenia się zmian próchnicowych w obrębie zębiny pod połą− czeniem szkliwno−zębinowym. Na zdjęciu RTG skrzydłowo−zgryzowym uwidacznia się przepu− szczalność na promieniowanie, zlokalizowana bocznie pod połączeniem szkliwno−zębinowym i przekraczająca 1/3 zewnętrznej części zębiny. Sposób opracowania. Dostęp do ubytku na powierzchni żującej jest szeroki. Wymagane jest wybiórcze usunięcie na obwodzie niepodpartego szkliwa znajdującego się zwłaszcza na wewną− trznym stoku podminowanych guzków. Wypre− parowany ubytek jest głęboki, sięga zębiny w pobliżu komory miazgi. Szerokość zarysu ubytku może przekraczać ¼ odległości między− guzkowej w kierunku policzkowo−językowym. Klasyfikacja ubytków oparta na miejscu występowania i zaawansowaniu zmian próchnicowych Szkliwo na szczytach guzków i krawędziach brzeżnych należy zachować tak dalece, jak jest to możliwe. Usunięcie całego guzka kwalifikuje ubytek do następnego stadium, co jest zdetermi− nowane wiekiem zęba i znacznym obciążeniem zgryzowym. Materiał wypełniający. Materiał powinien charakteryzować się wysoką odpornością na ście− ranie. Można zastosować dwojakie postępowanie odtwórcze. W przypadku wolno postępujących zmian – wypełnienie bezpośrednie wielowarstwo− we z płynnym kompozytem jako pierwszą war− stwą pokrywanym kompozytem o standardowej lub zwiększonej gęstości (tzw. „kondensowal− nym”), a przy ostrym przebiegu procesu próchni− cowego – użycie bioaktywnego cementu szklano− −jonomerowego pokrywanego kompozytem na tej samej lub następnej wizycie. Miejsce/Stadium 1.4 (Si/Sta 1.4) Rozpoznanie. Duży ubytek szkliwa uwidacz− niający przebarwioną próchnicową zębinę pokrytą płytką bakteryjną i resztkami pożywienia. Więk− sze jest niż w poprzednim stadium osłabienie struktury zęba w kierunku policzkowo−języko− wym. Zdjęcie RTG skrzydłowo−zgryzowe służy do oceny zasięgu zmiany w odniesieniu do komo− ry miazgi. Sposób opracowania. Usunięcie próchnico− wo zmienionej zębiny i osłabionych ścian pozosta− wia pewne podcięcia. Są one eliminowane przez zastosowanie półpłynnego kompozytu lub cemen− tu szklano−jomerowego, co umożliwia oszczędze− nie tkanek zęba i jednocześnie zapewnia podparcie i stabilność wypełnień pośrednich – wkładów ko− ronowych. Konieczna jest zbieżna preparacja bocznych ścian (4–6°), zaokrąglenie wewnętrz− nych kątów, łagodny („muszelkowy”) zarys ze− wnętrzny, ścięcie brzegów ubytku pod kątem pro− stym i przynajmniej 2−milimetrowa przestrzeń dla materiału Materiał wypełniający. Ubytek należy odbu− dować wkładem kompozytowym lub ceramicz− nym. Lokalizacja 2 dotyczy zmian rozwijających się na powierzchni stycznej. Jednakowe postępowa− nie terapeutyczne stosuje się w zębach przednich i bocznych, ale odmienności anatomiczne tych zę− bów wymuszają charakterystyczny zarys ubytków. Dlatego autorzy prezentowanej klasyfikacji [1] podali osobno postępowanie lecznicze w obrębie zębów przedtrzonowych i trzonowych oraz w za− kresie zębów siecznych i kłów. 253 Zęby przedtrzonowe i trzonowe Miejsce/Stadium 2.0 (Si/Sta 2.0) Rozpoznanie. Zmieniona prawidłowa prze− zierność szkliwa (biała plama), którą dostrzega się, gdy pozwalają na to warunki anatomiczne al− bo za pomocą transiluminacji. Na zdjęciu RTG skrzydłowo−zgryzowym jest widoczna płytka przepuszczalność dla promieniowania w obrębie szkliwa umiejscowiona nieco poniżej miejsca kon− taktu stycznego. Gdy demineralizacja rozprze− strzenia się do połączenia szkliwno−zębinowego, to w zębinie można dostrzec niewielkie przeja− śnienie, tzw. „halo”. Postępowanie lecznicze. Celem jest zatrzy− manie postępu demineralizacji i remineralizację zmiany próchnicowej. Po uprzednim oczyszczeniu i wypolerowaniu powierzchni zęba, na zmianę sto− suje się lakier fluorkowy lub chlorheksydynowy. Udziela się wskazówek dotyczących domowych zabiegów higienicznych. Następnie kontroluje się zmianę, która może ulec remineralizacji lub pro− gresji. Gdy powiększa się rozmiar uszkodzenia, świadczy to o przechodzeniu w kolejne stadium wymagające leczenia interwencyjnego – opraco− wania i wypełnienia ubytku. Miejsce/Stadium 2.1 (Si/Sta 2.1) Rozpoznanie. Nieprzezierność lub podpo− wierzchniowe przebarwienie szkliwa powstałe w następstwie mikroubytków. Taką zmianę wy− krywa się jedynie wtedy, gdy warunki anatomicz− ne umożliwiają bezpośrednią obserwację lub za pomocą transiluminacji. Można podejrzewać obec− ność zmiany, jeśli nitka dentystyczna zostaje po− strzępiona lub przecięta przy przechodzeniu przez przestrzeń międzyzębową. Na zdjęciu RTG skrzy− dłowo−zgryzowym zauważa się przepuszczalność dla promieniowania w obrębie szkliwa i poza po− łączeniem szkliwno−zębinowym w 1/3 zewnętrz− nej części zębiny. Sposób opracowania. Preparowanie ubytku powinno być bardzo oszczędne (ultrazachowaw− cze) z zachowaniem krawędzi brzeżnych i szkliwa kontaktującego się z zębem sąsiednim. Podczas ta− kiej mikropreparacji zaleca się użycie powiększenia (specjalnych okularów z lupą). Sposób preparacji jest uwarunkowany dostępnością. Zmiana łatwo do− stępna (np. z powodu tremy lub ubytku stycznego na zębie sąsiednim) umożliwia bezpośredni, punk− towy dostęp i wypreparowanie hemisferoidalnego ubytku z pozostawieniem nawisających brzegów szkliwa. Pewne warunki kliniczne i anatomiczne, 254 U. KACZMAREK spowodowane m.in. małym polem kontaktu stycz− nego, utratą kości wyrostka, również ułatwiają do− stęp od powierzchni policzkowej lub językowej i preparuje się szczelinowy ubytek na powierzchni stycznej rozszerzający się w kierunku policzkowo− językowym. Przy braku dostępu zaleca się okluzyj− no−styczną preparację tunelową. Punktowy dostęp do ubytku osiąga się przez preparację tunelu z usy− tuowanego stycznie zagłębienia na powierzchni żu− jącej. Przechodzi on skośnie w dół przez zębinę do zmiany zlokalizowanej wewnątrz ściany szkliwa, poniżej pola kontaktu stycznego z pozostawieniem zewnętrznego zdemineralizowanego szkliwa (pre− paracja wewnętrzna). Pozostawione szkliwo po− winno ulec remineralizacji, gdy jest eksponowane (od wewnątrz) na bioaktywny materiał wypełnie− niowy. Szkliwo takie należy zachować zawsze, gdy jest to tylko możliwe, ponieważ powstaje tunel „za− mknięty” zamiast „otwartego”. Materiał wypełniający. Małe ubytki wypeł− nia się za pomocą wstrzykiwanego półpłynnego materiału (kompozyt, kompomer, cement szklano− −jonomerowy). Najbardziej zalecane są tzw. bioak− tywne kompozyty. Miejsce/Stadium 2.2 (Si/Sta 2.2) Rozpoznanie. Widoczny ubytek szkliwa w obszarze kontaktu stycznego lub/i podpo− wierzchniowa nieprzezierność albo szare przebar− wienie pod krawędzią brzeżną szkliwa. Na zdjęciu RTG skrzydłowo−zgryzowym obserwuje się prze− puszczalność dla promieniowania sięgającą do 1/3 zewnętrznej zębiny. Sposób opracowania. Dostęp do ubytku od leżącego stycznie zagłębienia na powierzchni żują− cej uzyskuje się po uprzednim wprowadzeniu klina międzyzębowego. Jeśli to konieczne, rozszerza się go następnie na krawędź brzeżną. Wypreparowany ubytek styczno−okluzyjny uzyskuje kształt kropli o zwężonej szerokości na powierzchni żującej, co jest spowodowane częściowym zachowaniem kra− wędzi brzeżnej. Gdy kształt ubytku zapewnia od− powiednią wytrzymałość, to zachowuje się styczne szkliwo kontaktujące się z sąsiednim zębem. Uko− śny kształt szkliwa w obszarze przyszyjkowym za− pewnia lepsze uszczelnienie brzeżne. Ponieważ opracowanie brzegów ubytku tradycyjnymi instru− mentami stanowi ryzyko uszkodzenia sąsiednich zębów, zaleca się użycie specjalnych narzędzi dźwiękowo−abrazyjnych (np. SonicPrep). Gdy w zębie występują dwa oddzielne ubytki styczno− −żujące, opracowuje się je oddzielnie i nie łączy w ubytek mezjo−okluzyjno−dystalny. Materiał wypełniający. Zaleca się bezpośre− dnie wypełnienie kompozytem mikrohybrydo− wym techniką warstwową. Miejsce/Stadium 2.3 (Si/Sta 2.3) Rozpoznanie. Szerokie szarawe przebarwie− nie zęba powstałe na skutek szerzenia się procesu próchnicowego w zębinie pod krawędzią brzeżną, co zapowiada przyszłe jej odłamanie. Zdjęcie RTG skrzydłowo−zgryzowe ujawnia rozprzestrze− niającą się bocznie przepuszczalność dla promie− niowania na całej stycznej wysokości zęba obej− mującą wewnętrzną 1/3 część zębiny. Sposób opracowania. Utrata powierzchni stycznej warunkuje powstanie większego ubytku w kształcie skrzyni. Powiększa się obwód ubytku i szerokość w kierunku policzkowo−językowym, co przy zwiększonej preparacji mezjo−okluzyjno− −dystalnej powoduje oddzielenie guzków. Przy stosowaniu wypełnienia bezpośredniego jest wy− magane zachowanie maksymalnej ilości szkliwa w obszarze przyszyjkowym i przy wystarczającej grubości wykonuje się ukośne opracowanie w ce− lu zapewnienia szczelności brzeżnej. W innym przypadku brzeg ubytku powinien być opracowa− ny pod kątem prostym. Odbudowa wkładem koro− nowym wymaga zbieżnej preparacji ścian ubytku oraz eliminacji podcięć materiałem półpłynnym. Materiał wypełniający. Zaleca się wypełnie− nie bezpośrednie metodą kanapkową (cement szklano−jomerowy i kompozyt) lub tylko kompo− zytem zakładanym warstwowo. Miejsce/Stadium 2.4 (Si/Sta 2.4) Rozpoznanie. Odłamanie krawędzi brzeżnej i guzków. Na zdjęciu RTG skrzydłowo−zgryzo− wym obserwuje się przepuszczalność na promie− niowanie w bliskim sąsiedztwie komory miazgi. Sposób opracowania. Opracowanie ubytku do odbudowy wkładem koronowym jest zgodne z zasadami dla ubytków na powierzchni żującej (miejsce 1) z uwzględnieniem odmienności dla ubytku stycznego (w celu stabilizacji wypełnienia niemal płaskie przyszyjkowe dno i nieukośny brzeg przyszyjkowy). Eliminacja podcięć za po− mocą półpłynnego kompozytu lub cementu szkla− no−jomerowego umożliwia zachowanie zdrowych tkanek zęba. Materiał wypełniający. Wkład koronowy kompozytowy lub ceramiczny. Zęby sieczne i kły Opracowanie ubytków w tej grupie zębów jest łatwiejsze, gdyż zmiany są bardziej dostępne i le− piej widoczne. Wykonuje się zgodnie z ogólnymi zasadami oszczędnej preparacji zależnie od zaa− wansowania zmiany. Klasyfikacja ubytków oparta na miejscu występowania i zaawansowaniu zmian próchnicowych Postępowanie nieinwazyjne skierowane na re− mineralizację zmiany za pomocą lakierów fluor− kowych lub/i antybakteryjnych jest zalecane w stadium 0. W stadium 1 przeprowadza się mini− malnie inwazyjną preparację tunelową z zachowa− niem stycznej krawędzi szkliwa. W stadium 2 pre− paruje się ubytek styczny zachowujący szkliwo na powierzchni policzkowej lub językowej, a w sta− dium 3 – ubytek styczny policzkowo−językowy zachowujący brzeg sieczny. W stadium 4 opraco− wany ubytek styczny policzkowo−językowy obej− muje brzeg sieczny. Materiał wypełniający. Ubytki zakwalifiko− wane jako stadium 1 i 2 są małe i na ogół niedo− strzegalne od powierzchni wargowej. Mogą być wypełnione zarówno półpłynnym kompozytem, kompomerem, jak i cementem szklano−jonomero− wym. Bardziej zaawansowane zmiany (stadium 3 i 4) wymagają ze względów estetycznych i mecha− nicznych wypełnienia kompozytem. Zaleca się wykonanie ukośnych brzegów szkliwa (o zróżni− cowanej szerokości zależnie od ilości utraconych tkanek zęba) w celu uzyskania optymalnej retencji adhezyjnej i niedostrzegalnego przejścia między kompozytem a zębem. Umiejscowienie 3 dotyczy zmian próchnico− wych rozwijających się na powierzchni korony lub/i korzenia w obszarze przyszyjkowym wszyst− kich zębów. W ich rozpoznawaniu nie są przydat− ne zdjęcia RTG. Do tej grupy zmian nie zalicza się przyszyjkowych ubytków niepróchnicowych. Miejsce/Stadium 3.0 (Si/Sta 3.0) Rozpoznanie. Nie stwierdza się utraty twar− dych tkanek zęba, ale po osuszeniu jest widoczna nieprzezierna biała albo ciemna plama w przyszyj− kowej części korony lub korzeniu zęba. Postępowanie lecznicze. Należy zatrzymać rozwój zmiany przez remineralizację. Po oczysz− czeniu i wypolerowaniu powierzchni na zmianę nakłada się lakier fluorkowy lub chlorheksydyno− wy oraz poucza się pacjenta, jak należy przepro− wadzać w domu zabiegi higieniczne. Miejsce/Stadium 3.1 (Si/Sta 3.1) Rozpoznanie. W obszarze przyszyjkowym szkliwa na powierzchni policzkowej lub języko− wej występują mikroubytki razem z nieprzezro− czystością i przebarwieniem powierzchni. Zmiany dostrzegalne są bez uprzedniego osuszania, ogra− niczone do szkliwa i nie przekraczają połączenia szkliwno−zębinowego. Sposób opracowania. Opracowuje się punk− towo, z zachowaniem zdemineralizowanego szkli− wa sąsiadującego na obwodzie z uszkodzeniem. 255 Gdy wypełnia się cementem szklano−jonomero− wym, opracowuje się płytki ubytek z brzegami pod kątem prostym, jeśli stosuje się kompozyt, na− leży opracować brzegi ukośnie. Materiał wypełniający. Można zastosować hybrydowy cement szklano−jonomerowy, kompo− mer lub uniwersalny mikrohybrydowy kompozyt z systemem adhezyjnym szkliwno−zębinowym, a przy wysokim ryzyku próchnicy wtórnej mate− riał bioaktywny. Miejsce/Stadium 3.2 (Si/Sta 3.2) Rozpoznanie. Występowanie ubytku szkliwa w obszarze przyszyjkowym. Zmiany sięgają do połączenia szkliwno−cementowego. Sposób opracowania. Ubytek dosyć rozle− gły z brzegiem w kierunku okluzyjnym zlokali− zowanym, a przyszyjkowym w zębinie korzenio− wej. Brzeg przyszyjkowy opracowuje się pod ką− tem prostym i można wykonać bruzdę retencyjną w zębinie. Brzeg okluzyjny opracowuje się uko− śnie wtedy, gdy materiałem odtwórczym jest kompozyt. Materiał wypełniający. Można zastosować modyfikowany żywicą cement szklano−jonomero− wy, kompomer lub uniwersalny kompozyt mikro− hybrydowy z systemem adhezyjnym szkliwno−zę− binowym, a przy wysokim ryzyku próchnicy wtór− nej – uwalniający jony bioaktywny materiał. Miejsce/Stadium 3.3 (Si/Sta 3.3) Rozpoznanie. Rozległy ubytek odsłaniający próchnicowo zmienioną zębinę. Zmiana nie szerzy się stycznie. Sposób opracowania. Z powodu szerokiego dostępu powstaje atypowy ubytek o zróżnicowa− nej wielkości. Brzegi ubytku opracowuje w taki sam sposób jak w poprzednim stadium. Materiał wypełniający. Hybrydowy cement szklano−jomerowy jest materiałem z wyboru, ale w celu uzyskania dobrej estetyki stosuje się tech− nikę kanapkową. Miejsce/Stadium 3.4 (Si/Sta 3.4) Rozpoznanie. Bardzo rozległy ubytek wokół szyjki zęba odsłaniający zmienioną zębinę; wystę− puje ryzyko złamania korony zęba. Sposób opracowania. Preparacja powoduje powstanie dużego ubytku rozszerzającego się w kierunku brzegu siecznego i przyszyjkowym, miejscami głębokiego i znajdującego się bardzo blisko komory miazgi. Ze względu na oszczęd− ność tkanek zęba wszystkie brzegi należy opraco− wać pod kątem prostym. 256 U. KACZMAREK Materiał wypełniający. Materiałem z wyboru jest hybrydowy cement szklano−jonomerowy zasto− sowany sam lub razem z półpłynnym kompozytem. Zmodyfikowana przez Lasfarguesa, Kaleka’ę i Louisa klasyfikacja ubytków Mounta i Hu− me’a jest oparta na trzech zasadach: oszczędzania twardych tkanek zęba, adhezji i biointegracji [1]. Zachowanie maksymalnej ilości zdrowych tkanek zęba będących „substratem” połączenia adhezyj− nego przyczynia się do trwałości rekonstruowane− go zęba. Nowe sposoby uzyskania dostępu do ogniska próchnicowego (preparacja tunelowa za− mknięta i otwarta), zachowanie obwodowego szkliwa niepodpartego zębiną w miejscach niena− rażonych na obciążenie zgryzowe oraz częściowo zdemineralizowanej zębiny na dnie ubytku w po− bliżu komory w celu ochrony miazgi przed bezpo− średnim urazem operacyjnym są podstawą mini− malnie inwazyjnego leczenia zachowawczego. Zasady te nie w pełni dotyczą opracowania ubyt− ków pod wypełnienia pośrednie – wkłady korono− we, gdyż niezbędna jest utrata zdrowych tkanek w celu uzyskania zbieżności ścian ubytku i zacho− wania właściwego stosunku wypełnienia do tka− nek zęba. Zastosowanie systemów adhezyjnych zapewnia w środowisku jamy ustnej stosunkowo silne i trwałe połączenie materiału odtwórczego ze szkliwem i zębiną. Zapewnia wzrost wytrzy− małości kompleksu ząb/wypełnienie kompozyto− we przez mikroretencję (efekt mechaniczny) oraz dobre uszczelnienie brzeżne chroniące miazgę przed mikroprzeciekiem na styku ząb/wypełnie− nie dzięki nieprzepuszczalności dla płynów i bak− terii przeciętej powierzchni zębiny (efekt biolo− giczny). Określenie biointegracja oznacza bio− kompatybilność, funkcję, estetykę i zapobieganie próchnicy wtórnej. Wprowadzone w ostatnich la− tach bioaktywne materiały odtwórcze mogą kon− trolować rozwój próchnicy wtórnej przez uwal− nianie jonów. Leczenie nieinwazyjne lub minimalnie inwa− zyjne początkowych lub powierzchownych zmian próchnicowych zapobiega utracie twardych tka− nek zęba, która występuje przy tradycyjnym inwa− zyjnym postępowaniu terapeutycznym.. Oszczęd− ne opracowanie istniejących już ubytków umożli− wia zachowanie przez dłuższy okres większej ilo− ści twardych tkanek zęba potrzebnych do wiązania adhezyjnego. Stosowanie w praktyce stomatolo− gicznej powstałej, na podstawie doświadczeń kli− nicznych, koncepcji leczenia próchnicy opartej na umiejscowieniu i zaawansowaniu zmiany (Si− te/Stadium Concept) powinno doprowadzić do ob− niżenia częstości występowania najbardziej zaa− wansowanego stadium próchnicy. Piśmiennictwo [1] LASFARGUES J.−J., KALEKA R., LOUIS J. J.: A new system of minimally invasive preparations; the Si/Sta concept. In: Adhesion the silent revolution in dentistry. Eds:. Roulet J. F., Degrange M. Quintessence Publishing Co Inc. 2000, 107–152. [2] ANDERSON M. H.: Changing paradigms in caries management. Curr. Opin. Dent. 1992, 2, 157–162. [3] ANDERSON M. H., BALES D. J., OMNELL K. A.: Modern management of dental caries; the cutting edge is not the dental bur. JADA 1993, 124, 37–44. [4] EDELSTEIN B. L.: The medical management of dental caries. JADA 1994, 125, 31–39. [5] EICKHOLTZ P., PLOCH T., LENHAR M.: Progression of dental demineralization with and without modified tunnel re− storations in vitro. Oper. Dent. 1997, 22, 222–228. [6] ELDERTON R. J.: New approaches to cavity designs with special reference to the Class II lesion. Br. Dent. J. 1984, 157, 421–427. [7] ELDERTON R. J.: Principles of decision−making to achieve oral health. In: Professional prevention in dentistry. Ad− vances in Dentistry. Williams & Wilkins, 1994, 1, 1–27. [8] HUGO B.: Neue Präparations− und Restaurations Methoden zur defektbezogenen Versorgung approximaler Karies (I). Quintessenz 1996, 47, 911–923. [9] HUGO B., STASSINAKIS A., HOTZ P., KLAIBER B.: Die Entwicklung einer neunen Preparations−methode zur defekt− bezogenen Erstversorgung Approximaler Karioser Defekte. Dtsch. Zahnärztl. Z. 1996, 51, 1–7. [10] HUNT P. R.: A modified Class II cavity preparation for glass−ionomer restorative material. Quintes. Int. 1984, 10, 1011–1018. [11] LUSSI A., GYGAX M., HOTZ P.: Die Mini−Preparation approximaler Kavitaten. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 1987, 92, 186–205. [12] LUTZ F., KREJCI I., BESK M.: Konservierende Zahnheilkunden Restaurationen für wen? Schweiz. Monatsschr. Za− hnmed. 1988, 93, 19–33. [13] MOUNT G. J: An atlas of glass−ionomer cements. A clinician’s guide. D.C. Decker Inc. Martin Dunitz 1990. [14] NORBO H., LEIRSKAR J., FEHR VON DER R. R.: Saucer−shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations: observations up to 10 years. Quintes. Int. 1988, 29, 5–12. [15] PORTE A., LUTZ F., LUND M., SCHWARTZ M., COCHRAN M.: Cavity designs for composite resins. Oper. Dent. 1994, 9, 50–58. Klasyfikacja ubytków oparta na miejscu występowania i zaawansowaniu zmian próchnicowych 257 [16] WELK D. A., LASWELL H. R.: Rationale for design cavity preparations in light of current knowledge and techno− logy. Dent. Clin. North Am. 1976, 20, 231–243. [17] WILSON H. J., MCLEAN J. W., BROWN D.: Dental materials and their clinical applications. BDJ 1988. [18] SIMONSEN R. J.: Preventive resin restorations (I). Quintes. Int. 1978, 9, 69–76. [19] MOUNT G. J., HUME W. R.: A revised classification of carious lesions by site ands size. Quintes. Int. 1997, 28, 301–303. Adres do korespondencji: Urszula Kaczmarek Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM ul. Kuźnicza 43/45 50−138 Wrocław tel.: (+48 71) 343−48−34, fax: (071) 344−29−81 Praca wpłynęła do Redakcji: 12.04.2002 r. Po recenzji: 27.05.2002 r. Zaakceptowano do druku: 27.05.2002 r. Received: 12.04.2002 Revised: 27.05.2002 Accepted: 27.05.2002
