Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 125 Rektora UMK z dnia z dnia 24

Projekt „Program rozwoju Collegium Medicum UMK”
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wniosek o przyznanie
doktoranckiego stypendium rozwojowego EFS
dla doktorantów Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
w ramach projektu „Program rozwoju Collegium Medicum UMK”, realizowanego w ramach
poddziałania 4.1.1 Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni, Priorytetu IV, Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
I.
Część wypełniana przez Doktoranta
WNIOSEK DOKTORANTA
(wypełnia Dziekanat Wydziału Lekarskiego)
1.
NR
/
Dane osoby ubiegającej się o stypendium
Płeć K/M
(wypełnienie wszystkich pól obowiązkowe):
Miasto/ Wieś M/W
Imię (imiona)
Nazwisko
Adres stałego zameldowania:
Ulica/Miejscowość
Kod pocztowy
Numer domu
i lokalu
Poczta
Województwo
Adres do korespondencji (wypełnić jeŜeli jest inny niŜ adres stałego zameldowania):
Ulica/Miejscowość
Kod pocztowy
Numer domu
i lokalu
Poczta
Telefon kontaktowy
Województwo
1
2.
Dane dotyczące realizowanych studiów doktoranckich
Data rozpoczęcia studiów
doktoranckich
Aktualny semestr i rok
studiów
Numer albumu
Kierunek badań
Publikacje naukowe doktoranta:
Dane kontaktowe promotora
……………………………… …………….. ………………………………. ……….. …………
/imię i nazwisko/
/tytuł naukowy/
/uczelnia/
/telefon/
/e-mail/
Proszę o przyznanie stypendium według wybranej poniŜej opcji:
OPCJA 1: jednorazowo w kwocie 20.000zł na okres 12 miesięcy
OPCJA 2: w dwóch transzach po 10.000zł na dowolne 2 lata studiów doktoranckich pomiędzy pierwszym
a trzecim rokiem studiów: 2008/2009 lub 2009/ 2010/ lub 2010/2011*
/Harmonogram rzeczowo-finansowy - w załączeniu/
…………………………..
podpis doktoranta
*niepotrzebne skreślić
II. Część wypełniana przez Dziekanat Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum UMK,
Kierownika studiów doktoranckich oraz Kierownika Samodzielnej Sekcji Zarządzania Funduszami
Strukturalnymi
Wyniki za poprzedni rok studiów, (dla studentów pierwszego roku – wyniki postępowania kwalifikacyjnego
na studia doktoranckie):
1. Sprawdzono wniosek pod względem formalnym i
merytorycznym
3. Przekazuje się do oceny przez recenzentów
2. Zweryfikowano wydatki zamieszczone w
Harmonogramie rzeczowo-finansowym
4. Nie przekazuje się do oceny przez
recenzentów
……………..…
data
……………..…
data
………………………………………………
podpis Kierownika studiów doktoranckich
……………….……………………………………..…
podpis Kierownika Samodzielnej Sekcji
Zarządzania Funduszami Strukturalnymi
2
III. Część wypełniana przez Komisję ds. studiów doktoranckich
1. Ocena recenzentów: ……… . punktów
3. Przyznaje się stypendium
2. Pozycja na liście rankingowej …………..
4. Nie przyznaje się stypendium
……………..…
data
………………………………………………
podpis Kierownika studiów doktoranckich
3
Załączniki
do Wniosku o przyznanie doktoranckiego stypendium rozwojowego EFS dla doktorantów
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Projekt „Program rozwoju Collegium Medicum UMK”
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1
Opis podstawowych zagadnień pracy doktorskiej (do 1000 znaków)
4
Projekt „Program rozwoju Collegium Medicum UMK”
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 2
Harmonogram rzeczowo-finansowy
Harmonogram rzeczowo-finansowy
od
(miesiąc, rok)
do
(miesiąc, rok)
Planowany okres przyznania stypendium
Planowany okres rozliczenia I transzy
Planowany okres rozliczenia II transzy
Planowany okres rozliczenia całości przyznanego stypendium
Planowane wydatki
Cena (z VAT)
I TRANSZA (lub jednorazowa transza)
wydatek
wydatek
wydatek
wydatek
wydatek
Planowany
okres
wydatkowania
środków
(kwartał roku)
1
2
3
4
5
suma wydatków:
II Transza
wydatek
wydatek
wydatek
wydatek
wydatek
1
2
3
4
5
suma wydatków:
wartość całkowita w zł:
–
100%
………………………………………
(podpis doktoranta)
5
Projekt „Program rozwoju Collegium Medicum UMK”
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 3
Opinia promotora lub opiekuna naukowego na temat składanego Wniosku o przyznanie
doktoranckiego stypendium rozwojowego EFS i Harmonogramu rzeczowo-finansowego
6
Projekt „Program rozwoju Collegium Medicum UMK”
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 4
Opinia promotora lub opiekuna naukowego na temat doktoranta, jego dotychczasowych
osiągnięć badawczych oraz etapu powstawania pracy doktorskiej
7
Projekt „Program rozwoju Collegium Medicum UMK”
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 5
Oświadczenie o prawidłowości danych złoŜonych we Wniosku o przyznanie doktoranckiego
stypendium rozwojowego EFS
Poświadczam prawdziwość danych udzielonych Beneficjentowi – Uniwersytetowi Mikołaja
Kopernika w Toruniu na potrzeby projektu „Program rozwoju Collegium Medicum UMK” realizowanego
w ramach poddziałania 4.1.1 „Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni” Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
……………………………………………………
PODPIS DOKTORANTA
8
Projekt „Program rozwoju Collegium Medicum UMK”
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 6
Oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem
rozwojowych EFS
przyznawania doktoranckich stypendiów
Oświadczam, Ŝe zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania doktoranckich stypendiów
rozwojowych EFS dla doktorantów Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im.
L. Rydygiera w Bydgoszczy w ramach projektu „Program rozwoju Collegium Medicum UMK”,
realizowanego w ramach poddziałania 4.1.1 „Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni”, Priorytetu
IV, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, finansowanego przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
……………………………………………………
PODPIS DOKTORANTA
9