ZAPALENIE PLUC_BGRYGLEWSKA

Transkrypt

Zapalenie płuc u pensjonariusza
domu opieki – jak leczyć w
warunkach szpitalnych ?
Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii
Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum
Zapalenie płuc – obciążenie chorobą
(disability-adjusted life years -DALYs). WHO 2002
n jest jednym z najczęstszych zakażeń
n wiodącą przyczyną zgonów i hospitalizacji
Polverino E et al. Thorax 2010;65:354-359.
Definicja opieki długoterminowej
(long-term care – LTC)
czynnościach samoobsługowych dla
zapewnienia im możliwie najwyższej jakości życia, zgodnej
z osobistymi preferencjami i wymaganiami, przy zachowaniu
najwyższego możliwego poziomu niezależności, autonomii,
uczestnictwa oraz godności osobistej.
Komisja Europejska: Długoterminowa opieka zdrowotna w Unii Europejskiej. Luksemburg, Urząd Oficjalnych
Publikacji Wspólnot Europejskich, 2008: 1–16
Opieka ta realizowana jest w zakładach opieki stacjonarnej lub w
domu chorego.
GUS. Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2007.
danymi GUS w Polsce w ZOL-ach przebywało
w 2011 roku prawie 56 tysięcy osób,
w DPS-ach ponad 102 tysiące.
w stacjonarnych zakładach długoterminowej
opieki zdrowotnej
GUS 2012
G
Struktura wieku pacjentów w stacjonarnych
zakładach opieki długoterminowej
i hospicyjnej
Mieszkańcy stacjonarnych zakładów pomocy
społecznej według wieku
Zakażenia w LTCF a infekcje szpitalne
domu opieki (nursing home-aquired) zakażenie, które występuje u rezydenta instytucji opieki
długoterminowej i ma związek z udzielaniem świadczeń
zdrowotnych.
o
Odrębności NHAI w stosunku do zakażeń szpitalnych:
stan zdrowia pacjentów,
o dostępność badań laboratoryjnych oraz radiologicznych,
o wskaźniki liczby pacjentów do liczby personelu pielęgnacyjnego,
o cel działania (szpital - wyzdrowienia lub znaczna poprawa stanu
zdrowia pacjenta; LTCF - kontynuacja opieki i leczenia chorób
przewlekłych, utrzymanie jakości życia oraz poszanowanie godności
osobistej).
I
konieczność hospitalizacji –
(1) ułatwienie transmisję drobnoustrojów z LTCF na pacjentów szpitala,
(2) zwiększenie ryzyka rozwoju zakażenia szpitalnego u pensjonariuszy
LTCF.
2008
Czynniki sprzyjające zakażeniom
u pensjonariuszy LTCF
Czynniki instytucjonalne
nadmierne stosowanie środków antybakteryjnych
● skażenie środowiska LTCF drobnoustrojami opornymi na
leczenie
● nierealizowanie kalendarza szczepień nieobowiązkowych
● udział wśród pensjonariuszy osób wypisywanych ze szpitali
z zakażeniem
● natężenie stosowania bardziej inwazyjnych procedur
medycznych
● aktywizacja i rehabilitacja pensjonariuszy
● rotacja personelu pielęgniarskiego
● poziom zatrudnienia
● intensywność wizyt rodziny
Richards C. J Am Geriatr Soc 2002;50(3):570-6.
Czynniki indywidualne
7
;
0
:
7
9
8
0
6
6
7
3
6
-
5
4
3
0
2
1
0
/
.
-
,
szpiku,
Osłabienie odpowiedzi typu komórkowego
• wzrost odsetka limfocytów niedojrzałych
• zmniejszenie puli limfocytów T naiwnych
związane z inwolucją grasicy
• zmniejszenie zdolności proliferacyjnych
limfocytów uczulonych;
• zmniejszenie liczby ośrodków proliferacji
węzłów chłonnych;
• wzrost liczby limfocytów pozagrasiczych –
(procesy autoimmunizacyjnym
Zmiany odpowiedzi typu humoralnego osłabieniu stymulacji syntezy swoistych
przeciwciał konkretnymi antygenami
S
+
&
*
*
&
)
'
(
'
&
%
#
$
#
"
!
!
Z
odpowiedzi immunologicznej
Fizjologiczne zmiany w narządach
Osłabienie odruchu kaszlowego,
Zmniejszenie podatności płuc,
Zwiększenie objętości zalegającej oraz
zmniejszenie pojemności dyfuzyjnej płuc
a w konsekwencji zmniejszenie
wysycenia krwi tętniczej tlenem.
Wpływ chorób przewlekłych
Maric PE, Kaplan D. Chest 2003;124:328-336.
Czynniki indywidualne
liczne choroby przewlekłe z uszkodzeniem narządów (przewlekła
obturacyjna choroba płuc, astma oskrzelowa, zastoinowa
niewydolność serca, przewlekła niewydolność nerek, choroba
nowotworowa, przewlekły nikotynizm, niedożywienie, stres),
● duża liczba leków (np.immunosupresyjne)
● zaburzenia sprawności fizycznej czy poznawczej (ograniczenia
higieniczne)
● atypowy obraz zakażeń
● brak kontroli czynności fizjologicznych,
● zaburzenia połykania czy odkrztuszania
● osłabienie odruchu kaszlowego
● częste stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych
Furman CD et al. Am Fam Physician 2004;70(8):1495-500.
Przewlekłe choroby towarzyszące a
dysfunkcja układu immunologicznego
ran, defekt funkcji neutrofili,
układu immunologicznego
N
M
E
L
K
K
J
H
F
F
E
D
C
?
B
?
A
@
?
>
=
<
HBV)
–249
Epidemiologia zakażeń w LTCF
Europejski program nadzoru nad zakażeniami w opiece
długoterminowej HALT
Y
X
W
V
O
U
T
h
R
R
Q
P
O
O
h
Częstość – 5,3%
-isp.be/report/Posters/HALT-1
Badanie krakowskie
3 instytucje opiekuńcze
Badanie ciągłe: grudzień 2009 / listopad 2010,
Pensjonariusze (217 osób) w wieku 65 lat i starsi, którzy wyrazili zgodę:
1 osoba został wypisana, 1 przeniesiona, 31 osób zmarło w trakcie
badania, umieralność: 14,3%.
86 (39.6%) - DPS, 107 (49.3%) - ZOL,
24 osoby pozostawały w opiece domowej (11.1%), grupa kontrolna.
Wyjściowo : przeanalizowano dokumentację medyczną chorych,
odnotowując chorób przewlekłych, stosowane leki, stosowane procedury
medyczne, wykonano ocenę geriatryczną
Wójkowska-Mach J i wsp.Infection. 2013
Badanie krakowskie
pobytu LTCFs
Infekcje: 188 przypadków (175 - LTCFs, 13 - HC)
rany
GDO
DDO
PNU
ZUM
inne
TOTAL
21
2
11
42
41
71
188
%
11,2
1,06
5,85
22,3
21,8
37,8
100
Wójkowska-Mach J i wsp.Infection. 2013
Współczesna klasyfikacja zapaleń płuc
Zapalenie płuc pozaszpitalne
(CAP)
Community acquired pneumonia
pacjenci eksponowani na ryzyko pozaszpitalne
Szpitalne zapalenie płuc
Hospital-acquired pneumonia (HAP)
pacjenci eksponowani na ryzyko szpitalne
Zapalenie płuc skojarzone z wentylacja Ventilator-associated
pneumonia (VAP)
(domowej lub
instytucjonalnej) poddawana złożonym procedurom terapeutycznym takim jak
hemodializy, leczenie ran, wlewy kroplowe, żywienie pozajelitowe czy na
immunosupresji, jeżeli rozwija zapalenie płuc to określane jest ono jako,
zapalenie płuc skojarzone w opieką medyczną healthcare associated pneumonia (HCAP) zapalenie płuc pozaszpitalne ale
u chorych pozostającyh z regularnym kontakcie z systemem opieki
medycznej.
Zapalenie płuc u mieszkańców ośrodków opieki długoterminowej
określane jest jako - nursing home–acquired pneumonia
HCAP.
(NHAP)
Anand N, Kollef MH. Semin Respir Crit Care Med 2009;30(1):3-9
Zapalenia płuc
( u 29 pacjentów LTCFs, 0 w HC)
Incidence rate - 19.3/100 residents
Incidence density - 0.6/1000 rds
RH
0,013
Wójkowska-Mach J i wsp Int J Infect Dis. 2013
Ó
Ë
Ç
Ò
Ñ
Ç
Ò
Ç
Ï
Ö
Ï
×
Ö
Ç
È
Ò
Ê
Õ
¬
©
¬

¨
¬
¬
¬
¬

¨
«
Ó
Ë
Ç
Ò
Ñ
Ð
Ï
È
É
È
Î
Ê
È
Í
Ì
Ë
Ê
È
É
È
Ç
Æ
¬
©

¨
ª
ª
Ã
´
³
Á
À
¾
Â
´
³
Á
À
¿
¸
¾
´
½
¼
·
¸
»
´
º
¹
´
¸
·
¶
µ
´
³
²
²
±

¬
«
ª
©
¨
§
index [score]

l
k
l
|
k
p
Ä
Å

Ô
¯
°
¯

m
p
p
k
p
®
°
¯

m
p
k
p

n
i
k
k

p
p
k
p
l
k
p
l

¡

j
m
p
k
m
i

k
k
~
m
p
k
p
i

l
j
m

k
k

j
i
l

i
{
z
y
u
w
t

j
l
p
k
p

k

j
k
l
m
{
z
y

s

v

s

j
p
p
k
p
m
k
i
j
k
l
m
{
z
y

r
w
t
w
s
t

v
u
q

k
p
m

k
|
|

k

m
{

s
u

x
y

m
p
p
m
p
k
p
n
i
k
l
m
l
k
j
i
g
f
e
d
\
_
`
a
c
_
b
a
`
_
^
]
\
[
p
}
p
n
i
}
|
~
}
|
l
{
z
y
x
t
w
v
u
t
s
r
q
p-value
®
m
p
p
k
p
n
i

NHAP (-)
(N=175)
®
m
p
p
k
p
n

k
±
±
±
k

m
m
j
l
±

l
k
k
p
m

w
t

r

w
x
s
u

w
s
±
m

k

i
k

NHAP (+)
(N=42)

l
k
20.0±
4.6±
1.4±
3.9±
k
i

£

¢
[%]
tube [%]
j
x
r
t

r

u
s
bladder cathether [%]

¦
¥
¤
¢
77.3±
m
{
z
y

w

2,3
1,3
3,1
3,5
1,7
RR
æ
å
ä
ã
â
á
à
ß
Ú
Þ
Ý
Ü
Ù
Ø
Û
Ú
Ù
Ø
Zapalenia płuc
ú
ù
ø
ö
÷
õ
ö
õ
ô
ó
ð
ò
ñ
ð
ï
î
ç
í
ì
ë
ê
é
è
ç
Czynniki ryzyka zgonu u chorych na
zapalenie płuc
-40
Rozpoznanie zakażenia w wieku podeszłym
ÿ
þ
H
ý
þ
ÿ
ÿ
þ
H
þ
H
H
ÿ
ÿ
H
ÿ
þ
ý
ü
û
zakażenia dolnych dróg oddechowych jest mało prawdopodobne,
jeśli nie stwierdza się:
tachykardii powyżej 100/min,
tachypnoe powyżej 24/min,
temperatury powyżej 38°C
ogniskowych zmian osłuchowych
W takiej sytuacji możliwość odstąpienia od dalszych badań, w tym
diagnostyki obrazowej.
Nie zalecają tego postępowania u chorych powyżej 75
roku życia, ze względu na często odmienny przebieg
kliniczny zapalenia w tej grupie wiekowej.
układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Warszawa 2010.
Atypowa symptomatologia zakażeń w
starszym wieku
Nowe kryteria rozpoznania zakażeń LCTF 2012
Gorączka
B. Leukokocytoza
C. Ostre zmiany stany psychicznego w stosunku do
stanu sprzed infekcji (majaczenie)
D. Ostre pogorszenie stanu funkcjonalnego (ADL)
A
Zasadnicze kryteria zakażeń u
rezydentów LTCF
Atypowa symptomatologia zakażeń w
starszym wieku
profilaktyki i nadzoru nad zakażeniami
w zakładach opieki długoterminowej
27.11.2013
Jadwiga Wójkowska-Mach1, Barbara Gryglewska2, Anna Różańska1, Małgorzata Bulanda 1
1 Katedra Mikrobiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
2 Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium
Medicum, Kraków
(w dziale Infekcje): http://infekcje.mp.pl/wytyczne/show.html?id=93321
http://infekcje.mp.pl/
Rozpoznawanie zakażeń u osób w starszym wieku konieczność uwzględnienia typowych definicji
zakażeń oraz zmian stanu funkcjonalnego chorego

objawy muszą być ostre
– objawy mogą być nietypowe

:
1
/
1
2
"
o
+
skrócenie oddechu
zwiększona częstość oddechów (>25/min)
– zmiana czynności poznawczych
– zmian stanu funkcjonalnego
<
p
;
,
1
2
z
)
?
*
>
(
)
=
#
"
'
&
%
$
"
#
"
z
być potwierdzone w
piersiowej
R
oddechowych
"
o

'
"
'
&
%
z
*
)
"
'
&
%
z
*
z
%
z
"
'
&
%
z
%
'
+
6
,
7
p
1
9
6
.
8
6
p
.
7
6
5
4
.
3
2
1
+
p
.
%
'
#
0
/
.
d
-
szmer oskrzelowy) co najmniej 1 z poniższych
*
,
&
$
+
d
!
U
K
co najmniej 3 z poniższych objawów:
nowy kaszel lub nasilenie istniejącego kaszlu
wystąpienie lub nasilenie produkcji plwociny
gorączka
ból opłucnowy
nowe objawy w badaniu przedmiotowym klatki

*
)
(
#
%
'
&
%
$
"
#
"
i
z

C
Objawy zakażenia układu oddechowego
u starszego pensjonariusza LCTF
Stany naśladujące NHAP
Nieinfekcyjne zaburzenia układu krążenia i
oddechowego
˜ Niewydolność serca
˜ Zawał serca
˜ Istniejąca wcześniej choroba płuc
˜ Zator tętnicy płucnej
˜ Nowotwór płuc
˜ Kolagenozy
˜ Krwotok płucny
˜ Przewlekła obturacyjna choroba płuc
˜ Płyn w jamie opłucnowej
Patogeny w różnych typach zapaleń płuc
J
V
I
@
T
@
D
S
Q
P
N
I
O
N
L
J
B
I
G
F
E
D
B
B
@
M
NHAP – czynniki etiologiczne zakażeń
2009;79(11):976-982.
Zapalenia płuc
Only 7 specimens (14.3% of all NHAP cases)
Microorganisms [n(%)]
^
Z
]
\
[
Z
Y
X
W
Staphylococcus
-Mach J i wsp Int J Infect Dis. 2013
Wskazane wczesne empiryczne leczenie
zapalenia płuc
x
w
v
v
u
l
t
h
f
s
n
h
i
s
r
q
b
n
m
l
k
j
i
h
g
f
e
c
b
a
`
_
Meehan TP, et al. JAMA. 1997; 278:2080–2084.
164:637–644.

}

~
}
|
{
y
Ocena ciężkości choroby w celu ustalenia
postępowania u chorych na pozaszpitalne zapalenie
płuc przyjętych do szpitala (skala CURB-65)
Wskaźniki systemu punktowego
zapalenia płuc - PORT

Hryniewicz W i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach
–250.
¶
¦
±
£
¢
¤
·
±

Kategorie ryzyka zgonu i wskazania do
dalszego leczenia zapalenie płuc
Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997; 336:243–250.
À
È
¿
¹
Ç
¹
»
Æ
Å
Ä
Â
¿
Ã
Â
Á
À
º
¿
¾
½
¼
»
º
º
¹
¸
NHAP – zalecana antybiotykoterapia
2009;79(11):976-982.
Trudości terapeutyczne
absorption of pH- dependent
antibiotics;
- absorption of acid-labile; antibiotics ¯
absorption or delayed absorption
T1/2 of lipophilic antibiotics
body fluid; - concentration of
hydrophilic substances; - free
concentration of acidic antibiotics
(e.g. penicillin, ceftriaxon, clindamycine)
¯ free concentration of alkaline
antibiotics (e.g. macrolides)
first-pass metabolism
Ú
Ù
Ú
Ù
Antybiotykoterapia empiryczna, brak antybiogramu
half-life of renal eliminated
substances
Ï
Î
Í
Ø
×
Ï
Ê
Í
Ð
Ö
Õ
Ë
Ô
Ó
Ò
Ë
Ê
Ñ
Î
Ð
Ï
Î
Í
Ì
Ê
Ë
Ë
Ê
É
Bellmann-Weiler/ R, Weiss G Gerontology 2009;55:241–249
2007;32(2):113-21
ã
ë
â
Ü
ê
Ü
Þ
é
è
ç
å
â
æ
å
ä
ã
Ý
â
á
à
ß
Þ
Ý
Ý
Ü
Û
Antybiotykoterapia- objawy niepożądane u
starszych chorych
2009;79(11):976-982.
ô
ü
ó
í
û
í
ï
ú
ù
ø
ö
ó
÷
ö
õ
ô
î
ó
ò
ñ
ð
ï
î
î
í
ì
Antybiotykoterapia- najczęstsze interakcje i
potencjalne efekty kliniczne
2009;79(11):976-982.
Rehabilitacja oddechowa w zapaleniu
płuc
ØZapobieganie powikłaniom i następstwom ostrej
choroby układu oddechowego
ØUsprawnianie mechaniki oddychania przez usuwanie
wydzieliny z dróg oddechowych
ØZapobieganie powikłaniom ze strony układu
oddechowego
Podsumowanie
n
Zły stan funkcjonalny pensjonariuszy zakładów
opieki długoterminowej wiąże się ze zwiększonym
ryzykiem zakażeń.
n
Inwazyjne procedury medyczne oraz zły stan
kliniczny i funkcjonalny znacząco zwiększają częstość
NHAP, zaś obecność zapalenia płuc zwiększa ryzyko
hospitalizacji i pogorsza rokowanie
n
Wybór postępowania powinien uwzględniać
odmienność czynników patogenetycznych, schorzenia
towarzyszące i stan funkcjonalny chorego .

ZAPALENIE PLUC_BGRYGLEWSKA

Transkrypt

Podobne dokumenty

Anatomia funkcjonalna człowieka: ukł. oddechowy (mgr M. Siudak)