Umowa Orion Twoja Japonia 2016

IZBA
ST
RY
TU
YKI
WAR
SZA
W
S
KA
C
HA
Uczestnik 1
O
F
TO
U
W
SA
RISM
W AR
zrzeszone w Warszawskiej Izbie Turystyki
P.U.H. BIURO TURYSTYKI “ORION”
02 - 101 Warszawa ul. Grójecka 95
Tel/fax: 22 6688507, kom. 512385672
e-mail: [email protected]
Koncesja nr: 116 NIP 5221006239
Polisa OC w AXA TUiR S.A.
Konto w Banku PKO BP S.A. nr:
74 1020 1055 0000 9702 0294 6218
UMOWA/ZGŁOSZENIE
UCZESTNICTWA W IMPREZIE
„TWOJA JAPONIA”
w terminie: 22-30.07.2016
M BE R
Rozmiar i rodzaj (D/M) T-shirtu:
Nr paszportu:
Imię.............................................Nazwisko........................................................ Data urodzenia.................................
ADRES zameldowania:
kod pocztowy........................miasto..........................................................................
ulica.............................................nr domu......................................województwo........................................................
ADRES do korespondencji:
kod pocztowy........................miasto..........................................................................
ulica.............................................nr domu......................................województwo........................................................
Telefon kontaktowy............................................................e-mail.................................................................................
Uczestnik 2
Rozmiar i rodzaj (D/M) T-shirtu:
Nr paszportu:
Imię.............................................Nazwisko........................................................ Data urodzenia.................................
ADRES zameldowania:
kod pocztowy........................miasto..........................................................................
ulica.............................................nr domu......................................województwo........................................................
ADRES do korespondencji:
kod pocztowy........................miasto..........................................................................
ulica.............................................nr domu......................................województwo........................................................
Telefon kontaktowy............................................................e-mail.................................................................................
* dostępne rozmiary: k. damskie: S, M, L, XL; k. męskie: S, M, L, XL, XXL
Należność:
Cena imprezy Ilość Cena transportu Ilość
I wpłata
Data
Kwota
KP nr
Dopłata
do dnia
Kwota
Rabaty
Ilość Ubezp. dod. Ilość
SUMA
Data
lub całość
Data
KP nr
Kwota
KP nr
P.U.H. Biuro Turystyki „ORION” z siedzibą w Warszawie, przy ul. Grójeckiej 93/1, jest administratorem danych osobowych Uczestnika imprezy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. nr 101 poz. 926 z 2002 r., z późniejszymi zmianami). Dane osobowe Uczestnika imprezy będą przetwarzane w celu realizacji Umowy, a także – o ile Uczestnik wyrazi zgodę – dla celów marketingu bezpośredniego
produktów/usług P.U.H. Biura Turystyki „ORION”. Uczestnikowi przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
·
Wyrażam zgodę
tak/nie
Prosimy na dokonanie wpłat na dane: Biuro Turystyki Orion ul. Grójecka 93/1, 02-101 Warszawa, nr konta: 74 1020 1055 0000 9702 0294 6218, w tytule przelewu podając nazwę imprezy (Twoja Japonia), imię oraz nazwisko Uczestnika.
UWAGA! Warunkiem niezbędnym do przyjęcia uczestnika na imprezę jest dostarczenie KARTY KWALIFIKACYJNEJ UCZESTNIKA nie później niż 30 dni przed rozpoczęciem imprezy.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z „Warunkami uczestnictwa” w imprezie (na odwrocie) i akceptuję je własnoręcznym podpisem.
Oświadczam również, iż posiadam upoważnienie osób wymienionych w zgłoszeniu do występowania w ich imieniu.
Prawdziwość danych zawartych w Zgłoszeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zamieszczanie i rozpowszechnianie zdjęć wykonanych podczas Imprezy, przedstawiających osoby wymienione w Zgłoszeniu. Oświadczenie dotyczy zdjęć umieszczonych zarówno w kronice
wyjazdowej na stronach internetowych, jak i w materiałach promocyjnych Biura Turystyki „ORION”.
Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań medycznych do wzięcia udziału w imprezie zagranicznej. W wypadku świadomego zatajenia takich danych zgadzam się ponieść wszystkie koszty wynikające z odmowy udziału w wyjeździe lub
powrotu do kraju.
Oświadczam, że w imieniu własnym oraz zgłoszonych przeze mnie osób zapoznałem/am się z ofertą i warunkami umowy oraz z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia KONTYNENTY AXA TUiR S.A. zatwierdzone uchwałą
Zarządu AXA TUiR S.A. nr 3/25/03/2010 z dnia 25.03.2010 roku oraz uchwałą Zarządu Towarzystwa nr 1/06/12/2012 z dnia 06.12.2012 roku. Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a o możliwości zawarcia umowy ubezpieczenia
od kosztów rezygnacji lub przerwania uczestnictwa w imprezie turystycznej zakupionej w biurze podróży oraz możliwości zakupienia dodatkowego ubezpieczenia od chorób przewlekłych.
..............................................................
Miejscowość, data
..............................................................
Pieczęć i podpis pracownika BT Orion
lub Agenta/Sprzedawcy
..............................................................
Podpis Klienta