Umowa Orion RakuGaku Japonia w praktyce 2017

IZBA
YKI
C
HA
O
F
TO
U
W
SA
RISM
W AR
zrzeszone w Warszawskiej Izbie Turystyki
UMOWA/ZGŁOSZENIE
UCZESTNICTWA
W IMPREZIE
ST
RY
TU
WAR
SZA
W
S
KA
P.U.H. BIURO TURYSTYKI “ORION”
02 - 101 Warszawa ul. Grójecka 95
Tel/fax: 22 6688507, kom. 512385672
e-mail: [email protected]
Koncesja nr: 116 NIP 5221006239
Polisa OC w AXA TUiR S.A.
Konto w Banku BPH nr:
84 1060 0076 0000 3390 0002 1439
Konto w Banku PKO BP S.A. nr:
74 1020 1055 0000 9702 0294 6218
M BE R
Ubezpieczenie dodatkowe:
o ubezpieczenie od kosztów rezygnacji*
Japonia w praktyce A
Termin 1, 23.07–03.08.2017 (6400 zł)
Termin 2, 28.07–07.08.2017 (6400 zł)
o
o
* zwrot do 100% ceny imprezy to koszt 2,8% całkowitej jej wartości.
Japonia w praktyce B
Termin 1, 06.08–17.08.2017 (6400 zł)
o
Osoba zawierająca umowę (pełnoletni uczestnik lub rodzic lub opiekun prawny)
Imię................................................................................Nazwisko................................................................................
ADRES zameldowania:
kod pocztowy........................miasto..........................................................................
ulica.............................................nr domu......................................województwo........................................................
ADRES do korespondencji:
kod pocztowy........................miasto..........................................................................
ulica.............................................nr domu......................................województwo........................................................
Telefon kontaktowy............................................................e-mail.................................................................................
Uczestnik
Nr paszportu:
Imię.............................................Nazwisko........................................................ Data urodzenia.................................
ADRES zameldowania:
kod pocztowy........................miasto..........................................................................
ulica.............................................nr domu......................................województwo........................................................
ADRES do korespondencji:
kod pocztowy........................miasto..........................................................................
ulica.............................................nr domu......................................województwo........................................................
Telefon kontaktowy............................................................e-mail.................................................................................
Należność:
Cena imprezy Ilość Cena transportu Ilość
WLICZONY
I wpłata
Data
Kwota
KP nr
Rabaty
Ilość Ubezp. dod. Ilość
SUMA
X
Dopłata
do dnia
Kwota
Data
lub całość
Data
KP nr
Kwota
KP nr
P.U.H. Biuro Turystyki „ORION” z siedzibą w Warszawie, przy ul. Grójeckiej 93/1, jest administratorem danych osobowych Uczestnika imprezy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. nr 101 poz. 926 z 2002 r., z późniejszymi zmianami). Dane osobowe Uczestnika imprezy będą przetwarzane w celu realizacji Umowy, a także – o ile Uczestnik wyrazi zgodę – dla celów marketingu bezpośredniego
produktów/usług P.U.H. Biura Turystyki „ORION”. Uczestnikowi przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
·
Wyrażam zgodę
tak/nie
Prosimy na dokonanie wpłat na dane: Biuro Turystyki Orion ul. Grójecka 93/1, 02-101 Warszawa, nr konta: 84 1060 0076 0000 3390 0002 1439 lub 74 1020 1055 0000 9702 0294 6218, w tytule przelewu podając nazwę imprezy (Japonia w
praktyce A1/A2/B), imię oraz nazwisko Uczestnika.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z „Warunkami uczestnictwa” w imprezie (na odwrocie) i akceptuję je własnoręcznym podpisem.
Oświadczam również, iż posiadam upoważnienie osób wymienionych w zgłoszeniu do występowania w ich imieniu.
Prawdziwość danych zawartych w Zgłoszeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zamieszczanie i rozpowszechnianie zdjęć wykonanych podczas Imprezy, przedstawiających osoby wymienione w Zgłoszeniu. Oświadczenie dotyczy zdjęć umieszczonych zarówno w kronice
wyjazdowej na stronach internetowych, jak i w materiałach promocyjnych Biura Turystyki „ORION”.
Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań medycznych do wzięcia udziału w imprezie zagranicznej. W wypadku świadomego zatajenia takich danych zgadzam się ponieść wszystkie koszty wynikające z odmowy udziału w wyjeździe lub
powrotu do kraju.
Oświadczam, że w imieniu własnym oraz zgłoszonych przeze mnie osób zapoznałem/am się z ofertą i warunkami umowy oraz z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia KONTYNENTY AXA TUiR S.A. zatwierdzone uchwałą
Zarządu AXA TUiR S.A. nr 3/25/03/2010 z dnia 25.03.2010 roku oraz uchwałą Zarządu Towarzystwa nr 1/06/12/2012 z dnia 06.12.2012 roku. Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a o możliwości zawarcia umowy ubezpieczenia
od kosztów rezygnacji lub przerwania uczestnictwa w imprezie turystycznej zakupionej w biurze podróży oraz możliwości zakupienia dodatkowego ubezpieczenia od chorób przewlekłych.
..............................................................
Miejscowość, data
..............................................................
Pieczęć i podpis pracownika BT Orion
lub Agenta/Sprzedawcy
..............................................................
Podpis Klienta