wniosek - Poradnia Psychologiczno

Wrocław, dn. ………………………………..
………………………………..
(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)
………………………………..
(adres zamieszkania)
………………………………..
(telefon kontaktowy)
P
Poradnia
Psychologiczno – Pedagogiczna nr 1
ul. Kościuszki 31/1
50- 011 Wrocław
P
WNIOSEK
O PRZEPROWADZENIE BADAŃ W PPP NR 1
PSYCHOLOGICZNYCH/PEDAGOGICZNYCH/LOGOPEDYCZNYCH *
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………………...…
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………….………………………………………………
Nr PESEL dziecka
Imiona i nazwiska rodziców …………………………………………….…………………………………………….…
Miejsce zamieszkania dziecka …………………………………..……… telefon ……………………………….....
Przedszkole/szkoła, klasa, do której dziecko uczęszcza ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Określenie powodu badania *
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Określenie etapu rozwoju mowy, wada wymowy, zaburzenia rozwoju mowy, opóźniony
rozwój mowy (wymagane zaświadczenie lekarskie – foniatry, ortodonty, audiologa, neurologa).
Problemy w rozwoju psychomotorycznym małego dziecka (wymagane zaświadczenie lekarskie).
Diagnoza potencjału intelektualnego ucznia, cech osobowości, zainteresowań
(wymagana opinia nauczyciela).
Problemy w nauce (wymagane: opinia wychowawcy, ksero prac klasowych, zeszyty).
Trudności w nauce czytania, pisania (wymagane: opinia polonisty, ksero prac klasowych, zeszyty).
Trudności w nauce matematyki (wymagane: opinia nauczyciela przedmiotu, ksero prac klasowych, zeszyty).
Problemy wychowawcze (wymagana opinia nauczyciela o zachowaniu ucznia).
Wcześniejsza realizacja obowiązku szkolnego przez dziecko (wymagana: ew. opinia nauczyciela).
Odroczenie dziecka od obowiązku szkolnego (wymagana opinia nauczyciela).
Brak promocji do klasy następnej ucznia kl. I–III (wymagana opinia nauczyciela).
Zwolnienie ucznia z wadą słuchu, z głęboką dysleksją rozwojową z nauki drugiego języka
obcego (wymagane: zaświadczenie lekarskie, opinia nauczyciela).
Wydanie uczniowi opinii o indywidualnym programie lub toku nauki
(wymagana opinia nauczyciela).
Wydane opinii o wczesnym wspomaganiu rozwoju (wymagane zaświadczenie lekarskie).
Wydanie uczniowi orzeczenia do nauczania indywidualnego w domu
(wymagane: zaświadczenie lekarskie, opinia nauczyciela).
Wydanie uczniowi orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego – w szkole masowej/w
szkole/oddziale specjalnej, w szkole/oddziale integracyjnej, w ośrodku szkolno-wychowawczym (wymagane: opinia nauczyciela, zaświadczenie lekarskie).
Wydanie orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych
(wymagane zaświadczenie lekarskie).
Przyjęcie ucznia gimnazjum do oddziału przysposabiającego do pracy, OHP, gimnazjum
dla dorosłych (wymagane: opinia nauczyciela-wychowawcy, zaświadczenie lekarskie).
18. Inne
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………....
…………………………………………………………………………………………………….………………………………....
19. Czy dziecko było badane wcześniej w poradni psychologiczno-pedagogicznej?
TAK / NIE *
Jeśli tak, proszę podać rok i miejsce badania ....................................................................
Uzasadnienie powodu zgłoszenia
(kiedy pojawił się zgłaszany problem? czy wcześniej było badanie w poradni? czy dziecko miało zapewnioną pomoc?
– jaką i przez kogo? jakie są oczekiwania wnioskodawcy?)
…………………………………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………
Po przeprowadzonych badaniach proszę o: *


sporządzenie pisemnej opinii o moim dziecku,
poradę
Wnoszę o wydanie opinii dotyczącej mojego dziecka

opinię odbiorę osobiście w uzgodnionym terminie
...........................................................
podpis wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na przebadanie mojego dziecka w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej nr 1.
...........................................................
podpis drugiego rodzica/opiekuna
Oświadczam, że ojciec / matka / opiekun* dziecka .......................................................................
imię i nazwisko drugiego rodzica/opiekuna
wyraża zgodę na badania w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej nr 1.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych. Jednocześnie oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o przysługujących
mi na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz.U. z 2002r. nr 101. poz. 926 z późn. zm.) uprawnieniach, w tym
prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Jednocześnie upoważniam pracowników PPP do
przechowywania i przetwarzania danych osobowych dotyczących mojego dziecka. Oświadczam również, że podałem(am) dane osobowe dobrowolnie.
………………………………..............................
(podpis wnioskodawcy)
* właściwe zaznaczyć