wniosku zgłoszeniowego

Załącznik nr 1
Wniosek zgłoszeniowy do projektu
1. Imię i nazwisko ..............................................................................................................................
2. Data urodzenia ………………………..………….………… PESEL..................................................................
3. Adres zamieszkania ......................................................................................................................
4. Telefon ..................................... E-mail:…………………………………………………………………………………….
5. Nazwa i adres szkoły/ klasa………………….…..…………………………………….…………………………………………
6. Nazwiska i imiona rodziców lub opiekunów
Matka/ Opiekunka.......................................................tel. kom……………………………………………………….
Ojciec/ Opiekun...........................................................tel. kom……………………………………………….………
Proszę o zapisanie mojego dziecka na zajęcia (można wskazać więcej, niż jedno)
w terminie od 4 maja do 24 czerwca 2016r.
Musical Babies - zajęcia j. angielskiego dla dzieci od 1 do 5 lat
Warsztaty plastyczne - zajęcia dla dzieci w wieku 4-7 lat
Warsztaty malarstwa i rysunku - zajęcia dla dzieci w wieku od 8 lat
Gimnastyka sportowa - zajęcia dla dzieci od 4 do 9 lat
Warsztaty z udziałem psa - zajęcia dla dzieci do 3 roku życia
Warsztaty z udziałem psa - zajęcia dla dzieci powyżej 3 roku życia
Balet - zajęcia dla dzieci od 3 roku życia
Akrobatyka - zajęcia dla dzieci od 4 roku życia we wtorki
Akrobatyka - zajęcia dla dzieci od 4 roku życia w czwartki
Tańce dla dzieci - zajęcia dla dzieci od 3 roku życia
Warsztaty projektowania mody i szycia - zajęcia dla dzieci od 7 roku życia
Zajęcia mają na celu organizowanie czasu wolnego dla dzieci i młodzieży zamieszkujących miasto
Pruszcz Gdański poprzez udział w różnych zajęciach kulturalnych, edukacyjnych, sportowych lub
artystycznych stanowiących alternatywę wobec picia alkoholu, zażywania narkotyków, paleniu
tytoniu, stosowania przemocy i innych niepokojących zjawisk społecznych.
Pierwszeństwo w udziale w projekcie mają osoby na co dzień zmagające się z powyższym
problemami.
OPINIA PRACOWNIKA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OPINIA PEDAGOGA SZKOLNEGO LUB WYCHOWAWCY
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..
OPINIA/INFORMACJA RODZICA NT. SYTUACJI RODZINNEJ LUB PROBLEMÓW WYCHOWAWCZYCH Z
DZIECKIEM/DZIECMI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na:
1. Przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji oraz organizacji zajęć i warsztatów;
2. Przetwarzanie i publikowanie na stronach internetowych danych osobowych, zdjęć lub filmów z zajęć.
Oświadczam, że (dziecko) nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa w zajęciach i warsztatach,
(* jako /*rodzic/*prawny opiekun/ zabezpieczam dziecku bezpieczną drogę na zajęcia i jego powrót do domu).
………………………………………
Data i podpis rodzica /opiekuna
*Niepotrzebne skreślić