o ś wiadczenie

OŚWIADCZENIE
Rodziców lub Opiekunów Prawnych w sprawie zasad współpracy
z Młodzieżowym Ośrodkiem Socjoterapii
„Dom Matki Antoniny Mirskiej” w Przemyślu, ul. Krasińskiego 33
tel/fax 16 670 72 55; e–mail: [email protected]
Umieszczenie dziecka w Placówce nie zwalnia rodziców z obowiązku wychowania
i opieki nad dzieckiem. Wychowawcy nie wyręczają rodziców lecz pomagają
im w przezwyciężaniu trudności wychowawczych i szkolnych dziecka.
Będąc świadomym powyższego, ja: matka, ojciec, opiekun prawny1 wypełniam
poniższe Oświadczenie i zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich zasad współpracy
z Ośrodkiem dla dobra mojego dziecka.
Zobowiązuję się w dniu dzisiejszym tj. ....................................................................................
na czas przebywania w Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii mojej córki/ podopiecznej:
Imię (imiona) i nazwisko dziecka:
.......................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia..................................................................................................................
do przestrzegania następujących zasad współpracy z Ośrodkiem:
Rodzice (opiekun prawny) mają obowiązek:
1.
Dostarczenia do placówki niżej wymienionych dokumentów:
 orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na zagrożenie niedostosowaniem społecznym,
 podanie z prośbą o przyjęcie dziecka do Ośrodka i Szkoły,
 odpis Skróconego Aktu Urodzenia z poświadczeniem zameldowania i numeru PESEL,
 świadectwo chrztu,
 dokumentację medyczną,
 poświadczenia ubezpieczenia dziecka
 opinie pedagogiczne i psychologiczne oraz wyniki badań psychologicznych
2.
Stałego i systematycznego kontaktu z dyrekcją, wychowawcą grupy i wychowawcą
klasy. Stawiania się w Ośrodku na każde pisemne lub telefoniczne wezwanie dyrekcji
lub wychowawcy.
3.
Bezwzględnej obecności w szkole i w placówce przynajmniej raz w miesiącu bądź
stałego i regularnego kontaktu z Dyrekcją Ośrodka i Szkoły, wychowawcami,
nauczycielami lub pedagogiem.
4.
Wyposażenia córki przebywającej w Ośrodku w:
 ubiór szkolny zgodny z wymaganiami (np. skromne bluzki, zakrywające brzuch,
bez większych dekoltów, nie porwane spodnie, spódnice odpowiednio długie)
 odzież, bieliznę osobistą (piżama, ręczniki, szlafrok),
1
Niepotrzebne skreślić
 przedmioty higieny osobistej (mydło, szampon, proszek do prania, chusteczki
higieniczne, podpaski),
 podręczniki i przybory szkolne,
 odpowiednie obuwie (do szkoły – obuwie miękkie (kapcie, lub wygodne sandały),
 strój na niedzielę, którego dziewczęta nie zabierają do domu,
 strój gimnastyczny (dres) i adidasy lub tenisówki z białą podeszwą na W-F.
5.
Kontroli lekarskiej w przypadku choroby córki i zakupu leków (rodzice dzieci mieszkających powyżej 100 km od placówki sprawy leczenia uzgadniają z wychowawcą grupy).
6.
Respektowania wymogów regulaminu Ośrodka, m.in. dotyczących
a) wyglądu zewnętrznego:
 ubiór wychowanki winien odznaczać się skromnością (spódnica co najmniej
do kolan, bez rozporków, bluzki bez dekoltu, zakrywające brzuch, buty na niskim
obcasie),
 w szkole obowiązuje skromny strój, tenisówki na białej podeszwie lub kapcie,
 wychowanki nie mogą farbować włosów, malować się; wychowanki, które mają
długie włosy winny mieć je spięte,
b) innych ustaleń – w Ośrodku obowiązuje:
 bezwzględny zakaz posiadania i spożywania wszelkich używek (alkohol, narkotyki,
papierosy itp.)
 zakaz żucia gumy,
 posiadania telefonów komórkowych, MP4, prywatnego radia, magnetofonów itp.
 zakaz pożyczania rzeczy pomiędzy wychowankami.
7.
Osobistego odbierania dziecka na przepustkę sobotnio-niedzielną w piątek od godz.
14.00 (odbierać może tylko rodzic, opiekun prawny lub osoba pełnoletnia upoważniona
przez rodziców lub opiekunów na piśmie) i punktualnego przywożenia w niedzielę
do godz. 1800. Każdorazowy wyjazd dziecka na przepustkę winien być uzgadniany
z wychowawcą grupy i uzyskać aprobatę dyrektora Ośrodka i Szkoły. Indywidualne
wyjazdy dziewcząt do miejsca zamieszkania wymagają uzgodnienia z wychowawcą
i pisemnej zgody rodzica/opiekuna prawnego wychowanki.
8.
Pokrywania kosztów podróży i utrzymania na przepustce.
9.
Ponoszenia pełnej odpowiedzialności za bezpieczeństwo i czyny podczas pobytu córki
na przepustce.
10. W niedzielę, po powrocie z przepustki, informowania wychowawcy grupy o zachowaniu
córki w czasie przebywania w domu.
11. Regularnego, comiesięcznego wnoszenia opłaty za pobyt dziecka w placówce
w wysokości 500 zł. Wpłaty należy dokonać do 15 dnia każdego miesiąca gotówką lub
na konto bankowe Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii:

Numer konta bankowego Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii:
12 1240 6348 1111 0010 4788 0248

Zobowiązanie dotyczy także wpłaty
– 100 zł/rok – wydatki klasowe
- 100 zł/ płatne do dnia 15 listopada/ wyjazdy i warsztaty socjoterapeutyczne
lub realizowany program socjoterapeutyczny
UWAGA: W przypadku nieusprawiedliwionego opóźnienia opłat za pobyt dziecka
w Placówce, Dyrekcja ma prawo do skreślenia dziecka z listy wychowanek MOS
i przekierowania dokumentów do szkoły macierzystej.
12. Pokrycia kosztów szkód wyrządzonych przez dziecko w Ośrodku (zepsucie, zniszczenie,
zagubienie itp.).
13. Odbioru wszystkich rzeczy wychowanki w przypadku jej odejścia z Placówki –
w przeciągu miesiąca. Po upływie tego czasu zostawione rzeczy będę przekazane na cele
charytatywne.
14. Za rzeczy wychowanek,
odpowiedzialności.
które
uciekły
z
Ośrodka,
placówka
nie
ponosi
15. W przypadku ucieczki wychowanki z Ośrodka rodzice lub opiekunowie prawni
zobowiązani są pokryć koszty związane z przewozem wychowanki z miejsca ucieczki
do Ośrodka.
Rodzic (opiekun) ma prawo:
16. Uzyskania informacji w sprawie dziecka, jego zachowania, postępów i przyczyn
trudności wychowawczych.
17. Uzyskiwania wskazówek i porad w sprawach wychowania i dalszego kształcenia swej
córki.
18. Odwiedzin dziecka (tylko w sobotę lub niedzielę) i zabierania na przepustki za zgodą:
- dyrekcji Ośrodka i wychowawcy oraz kontaktu telefonicznego (nie częściej niż dwa
razy w miesiącu).
Rodzice/ Opiekunowie prawni, imiennie wyznaczają osoby, które mogą odwiedzać
ich córkę/podopieczną.
Zgadzam się na możliwość odwiedzenia mojej córki w MOS przez następujące osoby:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zgadzam się na możliwość rozmów telefonicznych przez moją córkę z następującymi
osobami:
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Rozmowy z osobami, które nie należą do rodziny zależne są od indywidualnej pracy
wychowanki nad sobą, kryteriów określonych z Motywacyjnym Systemie Wzrostu oraz
od decyzji wychowawców.
Wychowanki mają prawo do:
19. Odbierania listów i paczek od rodziców, opiekunów lub upoważnionych osób.
20. Kontaktu telefonicznego tylko z rodzicami, opiekunami lub upoważnionymi osobami
(wychowanka nie może posiadać telefonu komórkowego).
21. Odwiedzin i wyjazdu
i wychowawców.
na
przepustki
wg
zasad
ustalonych
przez
rodziców
Ponadto przyjmuję do wiadomości, że:
22. Wychowawczyni ma prawo do kontroli rzeczy wychowanki przy przyjęciu do placówki
i każdorazowo po powrocie z przepustki oraz odbierania: papierosów, zapałek, alkoholu,
środków odurzających, telefonów komórkowych, przedmiotów niebezpiecznych lub
związanych z grupami nieformalnymi. Kontroli podlegają także przesyłki
i korespondencja od osób spoza rodziny, dlatego rodzice są zobowiązani na przesyłkach
umieszczać adres nadawcy.
23. W przypadku podejrzenia o posiadanie lub używanie środków odurzających
wychowawca ma prawo wykonać test na obecność narkotyków, który jest zakupiony
na koszt wychowanki.
24. Za rzeczy zaginione, przedmioty wartościowe, pieniądze, które nie zostały zgłoszone
i oddane wychowawczyni Ośrodek nie ponosi odpowiedzialności.
25. Wychowanka przebywająca w Ośrodku – placówce katolickiej uczestniczy codziennie
w modlitwie porannej i wieczornej, Koronce do Miłosierdzia Bożego, w niedzielę
i w pierwszy piątek miesiąca uczestniczy we Mszy św., spowiedzi - co najmniej raz
w miesiącu, w okresie Adwentu uczestniczy w Roratach, w okresie Wielkiego Postu
w Gorzkich Żalach, Drodze Krzyżowej, w nabożeństwach okresowych oraz innych
świętach kościelnych.
Ze wszystkimi powyższymi punktami zasad współpracy rodziców lub opiekunów
prawnych, obowiązujących w Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii „Dom Matki Antoniny
Mirskiej w Przemyślu, zapoznałem/am się i zobowiązuję się do ich realizacji.
W razie choroby dziecka upoważniam wychowawców grupy do podawania leków
pomocy przedmedycznej lub uzgodnionych z lekarzem.
Choroby przewlekłe dziecka:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Potwierdzam, iż zapoznałam/em się ze Statutem i Regulaminem MOS
w Przemyślu, które są dostępne na stronie internetowej Młodzieżowego Ośrodka
Socjoterapii pod adresem http://mos.zsob.pl
…………………………………………
czytelny podpis rodzica lub opiekuna