zgłoszenie budowy przyłączy niewymagających pozwolenia na

NR ZGŁOSZENIA: .............................
DRUK: PUK.Z4
…………………………….
Inwestor:
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
telefon: ……………………………
(miejscowość i data)
.
Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych
w Zielonkach Sp. z o. o.
ul. Forteczna 3, 32-086 Węgrzce
ZGŁOSZENIE BUDOWY PRZYŁĄCZY
NIEWYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ.
Zgłaszam zamiar budowy przyłącza (-czy):
1. ………………………………………………………………………………………....
przebiegającego przez działki o numerach: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………....
przebiegającego przez działki o numerach: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
do budynku ………………………………….. na działce nr ……………………………..
w miejscowości ………………………………………………….. gmina Zielonki.
Planowana data rozpoczęcia budowy ……………………………………………………..
Do zgłoszenia załączam:
1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele
budowlane.
2. Projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta
posiadającego wymagane uprawnienia budowlane.
3. Opis techniczny instalacji wykonany przez projektanta posiadającego wymagane
uprawnienia budowlane.
4. Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami (m. in. uzgodnienie
ZUDP-u).
Oświadczam, że:
a) budowa będzie prowadzona z zachowaniem wymogów bezpieczeństwa,
b) prowadzone roboty budowlane nie spowodują pogorszenia stanu środowiska i
warunków zdrowotno – sanitarnych, a także nie wprowadzą ograniczeń lub
uciążliwości zabudowy dla terenów sąsiednich,
c) wiem, iż w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia, mogę zostać zobowiązany
do uzupełnienia brakujących dokumentów,
d) zobowiązuję się po zakończeniu budowy do uporządkowania terenu i wykonania
geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej przyłączy.
………………………………
(podpis inwestora)
UWAGA:
* Zgłoszenia, należy dokonać, co najmniej 30 dni przed planowanym terminem
rozpoczęcia robót budowlanych.
* W razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia PUK Zielonki Sp. z o.o. nakłada na
zgłaszającego obowiązek uzupełnienia, w określonym terminie, brakujących
dokumentów.
* Jeżeli w terminie 30 dni od dnia dokonania zgłoszenia, PUK Zielonki Sp. z o.o. nie
wniesie sprzeciwu to można przystąpić do rozpoczęcia zgłoszonych robót budowlanych.
* W przypadku braku sprzeciwu PUK Zielonki Sp. z o.o. rozpoczęcie zgłoszonych robót
budowlanych musi nastąpić przed upływem 2 lat od dnia dokonania zgłoszenia.
* PUK Zielonki Sp. z o.o. może nałożyć obowiązek geodezyjnego wyznaczenia w terenie
obiektu budowlanego.