wniosek o pozwolenie na budowę

ABG.AB.6740. ….... . ……
............................ dnia.............................
(miejscowość)
(data)
...........................................................
...........................................................
...........................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
Nr tel. ...............................................
STAROSTWO POWIATOWE W GOSTYNIU
Gostyń, ul. Wrocławska 256
Wydział Architektury, Budownictwa
i Gospodarki Nieruchomościami
WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ
Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994-Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z
2010r. Nr 243, poz. 1623 ze zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na
budowę...........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
na działce (terenie) położonej w ....................................................................................
przy ul. ......................................................... nr ................. nr ewid. gruntu...................
powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha ....................................................................
Do wniosku o pozwolenie na budowę dołączam:
1) 4 egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i
innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem i
decyzją, o których mowa w art. 12 ust. 7 ustawy-Prawo budowlane,
2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele
budowlane,
3) decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona
wymagana zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym,
4) specjalistyczną opinię o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy-Prawo budowlane,
postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym o r g a n e m administracji architektonicznobudowlanej, projektowanych rozwiązań w zakresie, o którym m o w a w art. 33 ust. 3
ustawy-Prawo budowlane,
5) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
.................................................
(podpis inwestora)