3. Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE ZAKUPU I MONTAŻU
INSTALACJI FOTOWOLTAICZNYCH NA TERENIE GMINY TYCZYN
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Adres montażu instalacji fotowoltaicznych:
(jeżeli inny niż wyżej)
Numer telefonu do kontaktu:
Adres e-mail:
*Właściwe podkreślić
Tytuł prawny do nieruchomości (własność,
użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa,
najem):
Powierzchnia użytkowa budynku
mieszkalnego (m2):
Budynek:
Rok budowy/ ostatniej modernizacji budynku:
Rodzaj budynku:
Ilość osób na stałe przebywających
w budynku:
Czy uczestnik posiada projekt budowlany
swojego budynku:
Nr ewidencyjny działki i obręb, na której
zlokalizowany jest budynek:
Czy uczestnik posiada dokumentację
techniczną dachu (projekt, rzuty), jeżeli TAK
to jaką?
Rodzaj konstrukcji dachu:
Kierunki, w których zwrócone są połacie
dachu:
Rodzaj pokrycia dachu:
Kąt pochylenia dachu (orientacyjnie):
Powierzchnia POŁUDNIOWEJ połaci dachu
w m²:
Rodzaj instalacji elektrycznej:
Stan instalacji elektrycznej:
Zainstalowana moc przyłączeniowa (kW)
(z umowy zawartej z Zakładem Energetycznym)
Dane z faktury za energię elektryczną za dwa
ostatnie okresy rozliczeniowe (półroczne)-
w budowie/ istniejący*
a) budowa: ……….rok
b) modernizacja: ……….rok
mieszkalny/ gospodarczy/ mieszany
dorosłych……………/ dzieci ……………..
tak/ nie
nr ewid. działki: ……..……, obręb: …………
TAK/NIE*, JAKĄ ?
………………………………………………………………………
jednospadowy/ dwuspadowy/ wielospadowy/ płaski/ inny
(podać jaki) …………………………
południe/ północ/ wschód / zachód
dachówka/blacha/ blachodachówka/papa/inny (podać jaki)
………………………….……….…………………….
……………………………….. stopni
…………………………………….. m²
miedziana/ aluminiowa
dobry/ dostateczny/ do wymiany
……………………………………….. kW
Pierwsze półroczne:
Drugie półroczne:
1
- ilość zużywanej energii elektrycznej
wyrażona w kWh
…………………………. kWh
……………………… .kWh
Średnie zużycie w okresie 1 miesiąca:
………………………….. kWh
Koszt ………………….. zł
Jakie posiadasz urządzenia pobierające
energię elektryczną (jeśli jest więcej niż jedno
to dopisać ilość):
Oczekiwana moc zainstalowana (kW)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
2 kW
4,5 kW
lodówka
zamrażarka
pralka
zmywarka
telewizor
piekarnik
bojler na wodę
kuchenka elektryczna
kuchenka mikrofalowa
inne …………………………………
2,5 kW
3 kW
3,5 kW
5 kW
Czy w planowanym pod instalację budynku
prowadzona jest działalność gospodarcza lub
agroturystyka
4 kW
TAK/ NIE
Oświadczenie:
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2015 r. 2135 j.t.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji celem uzyskania dofinansowania na
budowę mikroinstalacji OZE.
…………………………., dnia …..….........… 2016 r.
…..............……………………..……………………
(czytelny podpis)
Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2015 r. 2135 j.t.) informuje
się, że:
1. Administratorem państwa danych osobowych jest Gmina Tyczyn, ul. Rynek 18, 36-020 Tyczyn.
2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji
prosumenckich.
3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji
prosumenckich.
UWAGA!!! Powyższa ankieta ma charakter wyłącznie sondażowy i nie stanowi gwarancji otrzymania dofinansowania.
DEKLARACJA
Ja, niżej podpisany/a deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie dotyczącym zakupu i montażu instalacji fotowoltaicznych,
w przypadku uzyskania dofinansowania ze środków RPO WP na lata 2014-2020 przez Gminę Tyczyn. Jednocześnie
deklaruję współfinansowanie montażu instalacji fotowoltaicznej, w wysokości wymaganego regulaminem naboru wkładu
własnego do projektu. Ponadto informuję, że zapoznałem się z „Regulaminem dla mieszkańców Gminy Tyczyn
dotyczącym naboru wstępnej deklaracji uczestnictwa w projekcie pn. Wsparcie rozwoju OZE na terenie Gminy Tyczyn”
i akceptuje jego zapisy.
…..............……………………..……………………
(czytelny podpis)
2
INFORMACJA
Uzupełnioną deklarację należy złożyć w sekretariacie Urzędu Miejskiego w Tyczynie (I piętro, p. 21)
w terminie do 1 sierpnia 2016 r. w godzinach pracy Urzędu, tj. w poniedziałek w godz. 7.30 do 17.00, od
wtorku do czwartku w godz. 7.30 do 15.30, w piątek w godz. od 7.30 do 15.00. W przypadku deklaracji
wysłanych za pomocą operatora pocztowego decyduje data wpływu do Urzędu Miejskiego
w Tyczynie.
Z uwagi na limity i ograniczenia w realizacji projektów deklaracje będą wstępnym rozpoznaniem
zainteresowania mieszkańców udziałem w projekcie. W przypadku dużej liczby chętnych,
o zakwalifikowaniu do projektu zadecyduje kolejność złożonych deklaracji.
3