Zaświadczenie lekarskie na kształcenie specjalne

,.
Powiatowa Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna
62-561 Ślesin, ul. Żwirki i Wigury 55
tel./fax 63 270-59-88
mail: [email protected]
www.ppppslesin.pl
®
…………………………………………………
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub lekarza praktykującego indywidualnie
…………………………….…………
Miejscowość, data
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
DLA POTRZEB ZESPOŁU ORZEKAJĄCEGO W PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ
W ŚLESINIE z FILIĄ W KONINIE
Imię i nazwisko……………………………………………...........ur………………………………….
Miejsce zamieszkania………………………………………………………………………………….
DLA DZIECI/UCZNIÓW W STOSUNKU DO KTÓRYCH BĘDZIE PROWADZONE
POSTĘPOWANIE ORZEKAJĄCE.
Zaświadczenie o stanie zdrowia (CZYTELNIE) - diagnoza w języku polskim, nr choroby.
Choroba główna (diagnoza) oraz choroby współwystępujące.
Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia, rokowanie:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

w przypadku dzieci z wadą wzroku dookreślenie czy dziecko jest słabowidzące czy
niewidome zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Obniżenia Ostrości Wzroku,
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..

w przypadku dzieci z wadą słuchu dookreślenie czy dziecko jest słabosłyszące czy
niesłyszące zgodnie z audiometryczną klasyfikacją uszkodzenia słuchu,
………………………………………………………………………..……………………………..
……………………………………………………………..………………………………………..

w przypadku dzieci niepełnosprawnych ruchowo, w tym z afazją – określenie
przyczyny niepełnosprawności ruchowej i wynikających z niej ograniczeń
w funkcjonowaniu dziecka,
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………..
(pieczątka i podpis lekarza)
,.
Powiatowa Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna
62-561 Ślesin, ul. Żwirki i Wigury 55
tel./fax 63 270-59-88
mail: [email protected]
www.ppppslesin.pl
®
Pouczenie:
Podstawą prawna działania zespołów orzekających jest Rozporządzenie MEN z dnia 18 września 2008r. w sprawie orzeczeń
i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U.
z dnia 30.09.2008r. Nr 173, poz.1072).
§ 6. Ust. 3,4 i 5 Rozporządzenia MEN z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły
orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych ( Dz. U. z 2008 Nr 173, poz. 1072).
§ 6 ust. 3. Jeżeli do wydania orzeczenia lub opinii jest niezbędna informacja o stanie zdrowia dziecka, wnioskodawca dołącza
do wniosku wydane przez lekarza zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka, z zastrzeżeniem ust.4.
§ 6. Ust. 4. Jeżeli wniosek dotyczy wydania orzeczenia o potrzebie indywidualnego przygotowania przedszkolnego albo
orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania, wnioskodawca dołącza do wniosku zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka,
w którym lekarz określa:
1) okres- nie krótszy jednak niż 30 dni - w którym stan zdrowia dziecka uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do
przedszkola lub szkoły,
2) rozpoznanie choroby lub innej przyczyny powodującej, ze stan zdrowia dziecka uniemożliwia lub znacznie utrudnia
uczęszczanie do przedszkola lub szkoły,
3) zakres, w jakim dziecko, któremu stan zdrowia znacznie utrudnia uczęszczanie do przedszkola, może brać udział
w zajęciach, w których realizowana jest podstawa programowa wychowania przedszkolnego, organizowanych z grupą
wychowawczą lub indywidualnie w odrębnym pomieszczeniu w przedszkolu,
4) zakres w jakim uczeń, któremu stan zdrowia znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły, może brać udział w obowiązkowych
zajęciach edukacyjnych, organizowanych z odziałem w szkole lub indywidualnie w odrębnym pomieszczeniu w szkole.
§ 6. Ust. 5. W przypadku szkoły prowadzącej kształcenie w zawodzie, wnioskodawca dołącza do wniosku o wydanie orzeczenia
o potrzebie indywidualnego nauczania zaświadczenie określające możliwości dalszej realizacji praktycznej nauki zawodu,
wydane przez lekarza medycyny pracy.