Załącznik nr 2 do załącznika A ANKIETA MEDYCZNA

1
Załącznik nr 2
do załącznika A
ANKIETA MEDYCZNA - informacje ogólne
1.
2.
3.
4.
5.
Pełna nazwa:
1) Szpital w Szczecinku Sp. z o.o.
2) Szpital w Szczecinku (w części medycznej realizuje zadania zakładu opieki zdrowotnej)
Adres (siedziba):
1) 78-400 Szczecinek, ul. Kościuszki 38
2) 78-400 Szczecinek, ul. Kościuszki 38
Miejsca prowadzenie działalności (podać adresy i jaka jest w nich prowadzona działalność):
1) 78-400 Szczecinek, ul. Kościuszki 38
2) 78-460 Barwice, ul. Kościuszki 3 – Zespół Ratownictwa Medycznego
REGON:
3) 320524190
4) ………………….
NIP:
1) 6731857008
2) …………………
6.
Telefon: 943743333
Fax: 943730886
E-mail: [email protected]
7.
Nr rejestru ZOZ-u: 32-01128
Data rejestracji:
22.08.2008.
8.
Rok rozpoczęcia działalności: 01.01.2009.
9.
Rodzaje wykonywanych usług:
Porady lekarskie, zabiegi, ratownictwo medyczne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, lecznictwo
zamknięte, diagnostyka,
Liczba lekarzy: 59
10. z I stopniem specjalizacji:
z II stopniem specjalizacji:
5
47
Inny personel medyczny
Ilości personelu:
personel z wyższym wykształceniem medycznym:
2
technik analityk med.:
0
fizjoterapeuta:
2
technik RTG:
4
11. pielęgniarki:
105
położne:
14
sanitariusz:
1
ratownik medyczny:
23
kierowca samochodu sanitarnego
2
lekarz med. bez specjalizacji
7
2
Ogółem ilość zatrudnionych (personel medyczny i
pozostały): prosimy podać ilości:
12. Umowy pracownicze:
Umowy cywilnoprawne:
270
175
95
13. Podać ilość łóżek szpitalnych w leczeniu szpitalnym:
161 + 19 noworodkowy
14. Czy ZOZ posiada regulamin działania?
TAK
16. Czy ZOZ posiada OIOM?
TAK
18. Podać ilość łóżek na oddziale ginekologiczno-położniczym:
36
Czy oddział ginekologiczno-położniczy posiada inkubatory?
(jeśli TAK, to podać ich ilość):
Czy oddział ginekologiczno-położniczy posiada salę operacyjną
20. do wykonywania cięcia cesarskiego w przypadku prowadzenia
porodu?
Czy oddział ginekologiczno-położniczy ma zapewniony 24
21. godzinny dyżur anestezjologiczny (anestezjolog przebywa w
siedzibie ZOZ-u)?
19.
TAK – 4 szt.
TAK
TAK
Czy w ZOZ-ie wykonywane są:
22.
Zabiegi chirurgii plastycznej rekonstrukcyjnej lub naprawczej
związanej z sytuacją wypadkową lub chorobową?
TAK
Zabiegi chirurgii plastycznej stosowane w celach kosmetycznych
NIE
(estetycznych)?
23. Czy w ZOZ-ie stosuje się eksperymentalne metody leczenia ?
NIE
24. Czy w ZOZ-ie stosuje się rehabilitację?
TAK
Czy ZOZ posiada regulamin przechowywania rzeczy
25. powierzonych przez pacjentów na przechowanie, w związku z
wykonywaniem świadczeń zdrowotnych?
Opisać sposób transportu chorych i czy transport chorych jest
26.
wykonywany przez ZOZ?
TAK
Transport sanitarny – własny
ambulans
27.
Podać ilość zakażeń szpitalnych zgłaszanych do stacji
epidemiologiczno-sanitarnej – dotyczy ostatnich 3 lat
174
28.
Czy w stosunku do ZOZ-u w ciągu ostatnich 3 lat pacjenci
zgłaszali roszczenia prawne?
TAK
3
Przy niżej podanych specjalizacjach wpisać do rubryki nr:
1 - liczbę praktykujących lekarzy pracujących na podstawie umowy o pracę;
2 - liczbę praktykujących lekarzy pracujących na podstawie innych umów;
3 – liczbę lekarzy wykonujących zabiegi.
A. LEKARZE
Specjalizacja
1
2
3
1
Ortopedia i
traumatologia narządu
ruchu
Alergologia
Anestezjolgia i
intensywna terapia
Angiologia
Specjalizacja
9
2
3
4
4
9 Genetyka kliniczna
Specjalizacja
Audiologia i foniatria
Hematologia
Chirurgia dziecięca
Chirurgia klatki
piersiowej
Immunologia kliniczna
Onkologia kliniczna
Onkologia i hematologia
dziecięcia
Otolaryngologia
Kardiochirurgia
Patomorfologia
Chirurgia naczyniowa
1
1 Kardiologia
Chirurgia ogólna
5
5 Kardiologia dziecięca
Chirurgia onkologiczna
2
2 Medycyna nuklearna
Chirurgia plastyczna
Chirurgia szczękowotwarzowa
Choroby wewnętrzne
Choroby zakaźne
Dermatologia i
wenerologia
9
1
Diabetologia
Medycyna ratunkowa
Rehabilitacja medyczna
Medycyna rodzinna
Seksuologia
Medycyna sądowa
Toksykologia kliniczna
Transfuzjologia
kliniczna
Transplantologia
kliniczna
1
Medycyna transportu
Diagnostyka
laboratoryjna
Endokrynologia
Mikrobiologia lekarska
Urologia
Nefrologia
Zdrowie publiczne
Epidemiologia
Neonatologia
Gastroenterologia
Neurologia
7
7
4
Psychiatria
Radioterapia
onkologiczna
1
Medycyna sportowa
3
1
Położnictwo i
ginekologia
Pediatria
Medycyna pracy
2
Naurologia dziecięca
Okulistyka
Geriatria
1
1
1
1
1
Choroby płuc
Radiodiagnostyka
2
B. LEKARZE STOMATOLODZY
Specjalizacja
1 2 3
Specjalizacja
1
2
3
Specjalizacja
Chirurgia
stomatologiczna
Ortodoncja
Stomatologia dziecięca
Chirurgia szczękowotwarzowa
Periodontologia
Stomatologia
zachowawcza z
endodoncją
Epidemiologia
Protetyka
stomatologiczna
Zdrowie publiczne
Inna (jaka)
...........................
.........................................
1
2
3