Załącznik nr 2

1
Załącznik nr 3
Wartości ubezpieczanego mienia /bez oddzielnie ubezpieczanych pojazdów/.
Stan na dzień 30.09.2010.
Ubezpieczony: Szpital w Szczecinku Sp. z o.o.
Środki trwałe, niskocenne środki trwałe i wyposażenie.
Podział środków trwałych
Wartość księgowa brutto w PLN
Grupa III
Grupa IV
58.033,68
Grupa V
Grupa VI
147.098,76
Grupa VII (bez pojazdów posiadających ubezp. Autocasco)
Grupa VIII
847.511,34
Niskocenne środki trwałe i wyposażenie
252.865,46
RAZEM
1.305.509,24
Zapasy (środki obrotowe)
Zapasy
Materiały, w tym w magazynach
Maksymalna wartość przewidywana w okresie
ubezpieczenia odpowiadająca kosztom ich
wytworzenia lub nabycia.
w PLN
150.000,00
2
Załącznik nr 4
Wartości ubezpieczanego mienia – w użytkowaniu przez Szpital w Szczecinku Sp. z o.o.
Stan na dzień 30.09.2010.
Ubezpieczony: Powiat Szczecinecki
1.
Mienie przekazane w użyczenie po zlikwidowanym ZOZ-ie , zgodnie z zestawieniem składników
inwentaryzacji z dnia 30.12.2009r.
Podział środków trwałych
Wartość mienia
Wartość księgowa brutto
w PLN
Wartość rzeczywista
w PLN
2.113.879,92
(zgodnie z załącznikiem nr 5)
2.000.000,00
(zgodnie z załącznikiem nr 6)
RAZEM
2.
4.113.879,92
Mienie przekazane w użyczenie
l.p.
Przedmiot
Ultrasonograf SonoScape SSI 6000
z wyposażeniem:
- opcja microscan
- PW/CW
- DICOM 3.0
Głowica do SSI, L743, 105MHz/46mm linia
Głowica do SS, C362, 52MHz/R60mm convex
Ilość
(sztuk)
Wartość
księgowa
brutto w PLN
Faktura
Data zakupu
004/06/2010/FVS
2010.06.29.
1
60.300,00
1
16.000,00
1
16.000,00
Videoprinter Mitsubishi P93E
1
3.000,00
2
Aparat RTG – część nr 2
1
214.000,00
1018/10
2010.07.13.
3
Respirator transportowy
1
63.793,31
(S)FS-7/2010/16
2010.07.15.
1
867.300,00
004/07/2010/FVS
2010.07.15.
1
1.246.978,00
663/2010
2010.10.10.
1
4
5
Aparat RTG typu DR z systemem
radiografii cyfrowej
Mammograf cyfrowy z możliwością
wykonania biopsji celowanej
RAZEM
2.487.371,31
3
Załącznik nr 12
ANKIETA MEDYCZNA - informacje ogólne
1.
2.
Pełna nazwa:
1) Szpital w Szczecinku Sp. z o.o.
2) Szpital w Szczecinku (w części medycznej realizuje zadania zakładu opieki zdrowotnej)
Adres (siedziba):
1) 78-400 Szczecinek, ul. Kościuszki 38
2) 78-400 Szczecinek, ul. Kościuszki 38
Miejsca prowadzenie działalności (podać adresy i jaka jest w nich prowadzona działalność):
3.
1) 78-400 Szczecinek, ul. Kościuszki 38
2) 78-460 Barwice, ul. Kościuszki 3 – Zespół Ratownictwa Medycznego
REGON:
4.
3) 320524190
4) ………………….
NIP:
5.
1) 6731857008
2) …………………
6.
Telefon: 943743333
Fax: 943730886
E-mail: [email protected]
7.
Nr rejestru ZOZ-u: 32-01128
Data rejestracji:
22.08.2008.
8.
Rok rozpoczęcia działalności: 01.01.2009.
9.
Rodzaje wykonywanych usług:
Porady lekarskie, zabiegi, ratownictwo medyczne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, lecznictwo
zamknięte, diagnostyka,
Liczba lekarzy: 52
10.
z I stopniem specjalizacji:
5
z II stopniem specjalizacji:
42
Inny personel medyczny
Ilości personelu:
personel z wyższym wykształceniem medycznym:
1
technik analityk med.:
0
technik fizjoterapii:
2
technik RTG:
4
11.
4
12.
pielęgniarki:
107
położne:
14
Sanitariusz:
1
ratownik medyczny:
27
kierowca samochodu sanitarnego
2
lekarz med. bez specjalizacji
5
Ogółem ilość zatrudnionych (personel medyczny i
pozostały): prosimy podać ilości:
267
Umowy pracownicze:
172
Umowy cywilnoprawne:
95
13. Podać ilość łóżek szpitalnych w leczeniu szpitalnym:
167 + 19 noworodkowy
14. Czy ZOZ posiada regulamin działania?
TAK
16. Czy ZOZ posiada OIOM?
TAK
18. Podać ilość łóżek na oddziale ginekologiczno-położniczym:
36
Czy oddział ginekologiczno-położniczy posiada inkubatory?
(jeśli TAK, to podać ich ilość):
Czy oddział ginekologiczno-położniczy posiada salę operacyjną
20. do wykonywania cięcia cesarskiego w przypadku prowadzenia
porodu?
Czy oddział ginekologiczno-położniczy ma zapewniony 24
21. godzinny dyżur anestezjologiczny (anestezjolog przebywa w
siedzibie ZOZ-u)?
19.
TAK – 3 szt.
TAK
TAK
Czy w ZOZ-ie wykonywane są:
22. Zabiegi chirurgii plastycznej stosowane w celach leczniczych?
NIE
Zabiegi chirurgii plastycznej stosowane w celach kosmetycznych
NIE
(estetycznych)?
23. Czy w ZOZ-ie stosuje się eksperymentalne metody leczenia ?
NIE
24. Czy w ZOZ-ie stosuje się rehabilitację?
TAK
Czy ZOZ posiada regulamin przechowywania rzeczy
25. powierzonych przez pacjentów na przechowanie, w związku z
wykonywaniem świadczeń zdrowotnych?
TAK
5
26.
Opisać sposób transportu chorych i czy transport chorych jest
wykonywany przez ZOZ?
Transport sanitarny – własny
ambulans
27.
Podać ilość zakażeń szpitalnych zgłaszanych do stacji
epidemiologiczno-sanitarnej – dotyczy ostatnich 3 lat
52 – za 2009 r.
28.
Czy w stosunku do ZOZ-u w ciągu ostatnich 3 lat pacjenci
zgłaszali roszczenia prawne?
NIE
Przy niżej podanych specjalizacjach wpisać do rubryki nr:
1 - liczbę praktykujących lekarzy pracujących na podstawie umowy o pracę;
2 - liczbę praktykujących lekarzy pracujących na podstawie innych umów;
3 – liczbę lekarzy wykonujących zabiegi.
LEKARZE
Specjalizacja
1
2
Specjalizacja
Ortopedia i
traumatologia narządu
ruchu
Alergologia
Anestezjolgia i
intensywna terapia
Angiologia
3
8
1
2
3
4
4
8 Genetyka kliniczna
Specjalizacja
Audiologia i foniatria
Hematologia
Chirurgia dziecięca
Chirurgia klatki
piersiowej
Immunologia kliniczna
Onkologia kliniczna
Onkologia i hematologia
dziecięcia
Otolaryngologia
Kardiochirurgia
Patomorfologia
Chirurgia naczyniowa
1
1 Kardiologia
Chirurgia ogólna
3
3 Kardiologia dziecięca
Chirurgia onkologiczna
1
1 Medycyna nuklearna
Chirurgia plastyczna
Chirurgia szczękowotwarzowa
Choroby wewnętrzne
Choroby zakaźne
Dermatologia i
wenerologia
Diabetologia
Diagnostyka
laboratoryjna
Endokrynologia
Położnictwo i
ginekologia
Pediatria
1 11
1
1
Seksuologia
Medycyna sądowa
Toksykologia kliniczna
Transfuzjologia
kliniczna
Transplantologia
kliniczna
1
Medycyna transportu
Mikrobiologia lekarska
Urologia
Nefrologia
Zdrowie publiczne
Epidemiologia
Neonatologia
Gastroenterologia
Neurologia
7
6
1
4
Rehabilitacja medyczna
Medycyna rodzinna
Medycyna sportowa
3
Psychiatria
Radioterapia
onkologiczna
Medycyna pracy
Medycyna ratunkowa
2
Naurologia dziecięca
Okulistyka
Geriatria
1
1
Choroby płuc
Radiodiagnostyka
1
1
1
1
6
LEKARZE STOMATOLODZY
Specjalizacja
1 2 3
Specjalizacja
1
2
3
Specjalizacja
Chirurgia
stomatologiczna
Ortodoncja
Stomatologia dziecięca
Chirurgia szczękowotwarzowa
Periodontologia
Stomatologia
zachowawcza z
endodoncją
Epidemiologia
Protetyka
stomatolgiczna
Zdrowie publiczne
Inna (jaka)
...........................
.........................................
1
2
3
7
Załącznik nr 13
ANKIETA MEDYCZNA - Wykaz Oddziałów i Poradni
Szpital w Szczecinku
Poniższy wykaz Oddziałów i Poradni został sporządzony na potrzeby oceny ryzyka.
Wykaz aktualnie czynnych Oddziałów
Nazwa Oddziału
l.p.
1
Oddział Chorób Wewnętrznych
2
Oddział Chirurgii Ogólnej
- Pododdział Urologiczny
- Blok Operacyjny
3
Oddział Chirurgii Urazowo – Ortopedycznej
Oddział Pediatryczny
4
Pododdział Neonatologiczny
(Oddział Pediatryczny)
Oddział Ginekologiczno – Położniczy
5
- Blok Porodowy
6
Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii
7
Izba Przyjęć
Szpitalny Oddział Ratunkowy
8
(w trakcie organizacji, od dnia 01.01.2011.)
8
Wykaz aktualnie czynnych Poradni
l.p.
Nazwa Poradni
1
Poradnia Chirurgii Ogólnej
2
Poradnia Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej
3
Poradnia Urologiczna
4
Poradnia Ginekologiczno-Położnicza
5
Poradnia Endokrynologiczna
6
Poradnia Diabetologiczna
7
Poradnia Dermatologiczna
8
Poradnia Okulistyczna
9
Poradnia Medycyny Sportowej
10
Poradnia Gruźlicy i Chorób Płuc
11
Poradnia Neurochirurgiczna
12
Poradnia onkologiczna
13
Poradnia Chirurgii Naczyniowej