DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO KLUBU „PUCHATEK” /osoba

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO KLUBU „PUCHATEK”
/osoba niepełnoletnia/
Dane uczestnika:
1.
IMIĘ I NAZWISKO:
2.
DATA I MIEJSCE URODZENIA:
3.
PESEL:
4.
KONTAKT
Adres:
Telefon:
E-mail:
Inne:
5.
SZKOŁA, KLASA
6.
KONTAKT DO RODZICÓW/OPIEKUNÓW:
Telefon:
E-mail:
Inne:
Ja niżej podpisany/podpisana ________________________________ wyrażam zgodę
przystąpienie
mojej/mojego
niepełnoletniej/go
córki/syna
____________________________________________________ do Klubu „Puchatek”.
Wyrażam zgodę na samodzielne przychodzenie/ wychodzenie mojego dziecka do Klubu
„Puchatek”
oraz udział w zajęciach wyjazdowych i plenerowych po uprzednim
powiadomieniu przez wychowawców Klubu.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie moich i mojego
dziecka danych osobowych przez Miejski
Ośrodek
Pomocy
Społecznej
ul. Piwna 24 87-820 Kowal. Dane osobowe będą przetwarzane w celach związanych z
funkcjonowaniem
Klubu „Puchatek”. Podanie danych przeze mnie w tym zakresie jest
dobrowolne. Oświadczam, że jest mi znane prawo dostępu do moich danych i ich
modyfikacji.
Oświadczam, iż zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Funkcjonowania
Klubu „Puchatek” i akceptuję jego warunki.
…………………………
Data i miejsce
…………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna
niepełnoletniego uczestnika