* niewłaściwe skreślić Strona 1 z 2 Data wpływu wniosku

Data wpływu wniosku………………….
Osoba przyjmująca wniosek ……………..
Wniosek o udzielenie pożyczki
na podstawie art. 44 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach
związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385 z późn. zm.))
1. Nazwa wnioskodawcy:
2. Nazwa firmy:
3. Dane teleadresowe wnioskodawcy:
1) Siedziba:
2) Adres korespondencyjny (należy podać jeżeli jest inny niż adres siedziby firmy):
3) Telefon:
4) Fax:
5) Adres e-mail:
6) Miejsce wykonywania działalności, w którym przedsiębiorca doznał szkody w wyniku
wystąpienia powodzi: …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
7) Krótki opis dotychczasowej działalności ………………………………………….
4. REGON wnioskodawcy:
5. NIP wnioskodawcy:
6. PKD wnioskodawcy:
7. Status prawny:
8. Wniosek o udzielenie pożyczki w wysokości … zł (słownie: … złotych) na usuwanie
szkód w rzeczowych aktywach trwałych lub obrotowych powstałych w wyniku powodzi¹.
9. Wnoszę, aby kwota możliwej do udzielenia pożyczki została ustalona na podstawie
oszacowania dokonanego przez:
 komisję powołaną przez fundusz pożyczkowy,
 rzeczoznawcę/biegłego* uprawnionego do dokonywania wyceny środków trwałych
lub aktywów obrotowych,
 rzeczoznawcę majątkowego,
 ubezpieczyciela.
10. Oświadczam, że:
1) w czasie wystąpienia powodzi zatrudniałem nie więcej niż 50 pracowników,
2) w czasie wystąpienia powodzi prowadziłem / miałem zawieszoną* działalność
gospodarczą,
3) przed wystąpieniem powodzi nie zawarłem umowy ubezpieczenia przedsiębiorstwa
od następstw klęsk żywiołowych / przed wystąpieniem powodzi zawarłem umowę
ubezpieczenia przedsiębiorstwa od następstw klęsk żywiołowych; na dzień złożenia
wniosku z tytułu ubezpieczenia przedsiębiorstwa od następstw klęsk żywiołowych
przyznane mi zostało odszkodowanie w wysokości … zł (słownie: … złotych)*,
4) nie otrzymałem innej pomocy ze środków publicznych przeznaczonej na pokrycie tych
samych szkód powstałych w wyniku powodzi,
5) wyrażam zgodę na wgląd przedstawicieli pożyczkodawcy w dokumenty księgowe
związane z wykorzystaniem udzielonej mi pożyczki oraz zobowiązuję się
do udzielenia wszelkich, wymaganych przez powszechnie obowiązujące przepisy
prawa, informacji w zakresie niezbędnym do weryfikacji niniejszego wniosku
jak również obsługi udzielonej pożyczki od dnia złożenia niniejszego wniosku do dnia
spłaty wymaganej części / umorzenia* udzielonej pożyczki,
¹ kwota pomniejszona o przyznane odszkodowanie lub nie pomniejszona o przyznane odszkodowanie
* niewłaściwe skreślić
Strona 1 z 2
6) jestem / nie jestem* podatnikiem podatku od towarów i usług
11. Załączniki:
1) zaświadczenie wydane przez wójta gminy, burmistrza lub prezydenta miasta*,
właściwego dla miejsca faktycznego wykonywania przez przedsiębiorcę działalności
gospodarczej, potwierdzające, że w okresie wskazanym w zaświadczeniu
przedsiębiorca poniósł szkodę w wyniku powodzi,
2) kopia umowy ubezpieczenia, jeżeli wnioskodawca zawarł taką umowę przed
wystąpieniem powodzi,
3) kopia dowodu tożsamości osoby podpisującej wniosek,
4) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc
de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie,
5) inne dokumenty, jeżeli wymóg ich dołączenia wynika z przepisów prawa powszechnie
obowiązującego.
Data i podpis Wnioskodawcy …………………………………….
¹ kwota pomniejszona o przyznane odszkodowanie lub nie pomniejszona o przyznane odszkodowanie
* niewłaściwe skreślić
Strona 2 z 2