wniosek pdf - Koluszkowskie Przedsiębiorstwo Gospodarki

Koluszki, dn. …………..………
……………………………………
/imię i nazwisko/
…………………….……………..
/adres zamieszkania/
…………………………………...
/telefon/
Koluszkowskie Przedsiębiorstwo
Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Koluszkach
ul. Mickiewicza 4
95-040 Koluszki
WNIOSEK
o wydanie warunków technicznych
*)
przyłączenia do miejskiej sieci kanalizacyjnej / wodociągowej
Proszę o wydanie warunków technicznych na odprowadzanie ścieków / doprowadzenie wody
*)
projektowanego / istniejącego obiektu o charakterze zabudowy (zaznaczyć odpowiedni kwadrat):
X dom jednorodzinny
X obiekty produkcyjne
X zabudowa wielorodzinna
X zabudowa usługowa
X zabudowa mieszkalno usługowa
X inne
*)
dla
przy ul. ……….……………………………………..…… nr …….… nr działki …..…….….…….…… w obrębie
ewidencyjnym nr …….. położonej w ……………………………………………..………………………………...
Zapotrzebowanie wody wynosi:
1. dla celów bytowych
3
……………….. m /m-c lub liczba osób zamieszkałych - …..….………,
3
2. dla celów przemysłowych ……………….. m /d,
3. ciśnienie dyspozycyjne
……………….. MPa.
Dodatkowe informacje wnioskodawcy: ………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………..………………………………………
rodzaj produkcji:
…...……………………………………………………………………………………………….
inne: ……………….......................………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE
Ja/My, niżej podpisany(a/i) ………............................................................................. oświadczam(y),
że posiadam(y) prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, zlokalizowaną
w ........................................................................... przy ulicy …….............................................. nr .............
oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr................................... w obrębie
ewidencyjnym .......................................................nr............ w jednostce ewidencyjnej Gminy Koluszki.
Świadomy(a/i) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie
z
art.
233
Kodeksu
karnego,
potwierdzam
własnoręcznym
podpisem
prawdziwość
danych
zamieszczonych, powyżej.
…………………………………
/podpis wnioskodawcy/
Załączniki:
1. Mapa sytuacyjno – wysokościowa lub mapa do celów projektowych wraz z oświadczeniem
w skali 1:500 z zaznaczoną granicą nieruchomości, określająca usytuowanie nieruchomości
*)
względem istniejącej sieci kanalizacyjnej / wodociągowej .
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
*)
Niepotrzebne skreślić