O Ś WIADCZENIE wdowy (wdowca) o wstąpienie w prawa do działki

…......……………….…………
Imię i nazwisko
Zielona Góra,…………………201....
….......………………………… .
adres (kod i miejscowość)
……………………………….
Ulica, Nr domu, Nr mieszkania
tel. ……………………………
Stowarzyszenie ROD „Na Wzgórzach Piastowskich”
w Zielonej Górze
Zarząd SROD
OŚWIADCZENIE
wdowy (wdowca) o wstąpienie w prawa do działki po zmarłym małżonku
Ja ……………………………… oświadczam, że jako małżonek zmarłego męża (żony) w dniu ..............201…r.
................................................................. ............................................................................................................
(nazwisko i imię zmarłego małżonka) (adres)
że zgodnie z art. 38 ust. 1 ustawy z dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych, wstępuję
w stosunek prawny wynikający z umowy dzierżawy działkowej, dotyczącej działki Nr ............. o pow.
…………. m2, zlokalizowanej w Stowarzyszeniu Rodzinnych Ogrodów Działkowych „Na Wzgórzach
Piastowskich” w Zielonej Górze.
Dołączam załączniki:
1. odpis aktu zgonu Nr ……………… z dnia ………..201… r. wystawiony przez ………………..……………………………...
Zielona Góra, dnia............201… r. ………………………………….......
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Jednocześnie podaję swoje dane osobowe, niezbędne do przepisania praw do dzierżawy działki:
1. Nazwisko wdowy (wdowca) ……………………………………………………………………………………
2. PESEL ……………………….. data i miejsce urodzenia ………………..………………………………….
2. Nr dowodu osobistego …………………… wydany przez ……………………..………………………………
Oświadczam, że podane powyżej dane osobowe są prawdziwe, zgodnie z posiadanymi dokumentami.
Zielona Góra, dnia ……… 201… r. ………………………….……
(czytelny podpis)