WZÓR Nr 1.1 …………………….….. Telefon kontaktowy

WZÓR Nr 1.1
…………………….…..
(miejscowość)
Dane Wnioskodawcy
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………...
(Imię i Nazwisko lub nazwa, adres)
NIP:…………………………………………………………..
Telefon kontaktowy:…………………………………..
……………………………..Urząd Miar
w …………………………………….. …
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE LEGALIZACJI PIERWOTNEJ/PONOWNEJ *
PRZYRZĄDÓW POMIAROWYCH
Nazwa przyrządu
pomiarowego lub znak
fabryczny
L.p.
Oznaczenie
lub nazwa
producenta
Zakres
pomiarowy/klasa
dokładności1)
Numer fabryczny
lub zakres numerów
fabrycznych
Znak zatwierdzenia
typu lub numer decyzji
zatwierdzenia typu2)
Liczba
sztuk
Miejsce przeprowadzenia legalizacji (zaznaczyć właściwe):
siedziba organu administracji miar
punkt legalizacyjny ……………………………………………………………………………………………………………
(Nazwa i adres punktu legalizacyjnego jeżeli jest inny niż w Danych Wnioskodawcy)
miejsce zainstalowania lub użytkowania przyrządu pomiarowego
Miejsce zainstalowania lub użytkowania przyrządu pomiarowego/przyrządów pomiarowych* ……………………….
…………………………………………………………………………………………………………….…
….……………………………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko lub pełna nazwa przedsiębiorcy, adres – jeżeli jest inny niż wnioskodawcy)
Inne informacje:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Do wniosku załączam:
1) Świadectwo(kopie) legalizacji pierwotnej/ponownej*3) - …. szt.
2) Kopia deklaracji zgodności4) - …….. szt.
3) Załącznik Nr…………….
………………………………………..
(data i podpis Wnioskodawcy)
(Wypełnia urząd miar)
Numer wniosku
Data przyjęcia wniosku
Adnotacje urzędowe
Podpis osoby przyjmującej
wniosek
niepotrzebne skreślić
Podać jeżeli ma zastosowanie
2)
Wypełnić w przypadku zgłoszenia przyrządów pomiarowych do legalizacji pierwotnej
3)
Wypełnić w przypadku gdy przyrząd pomiarowy jest zgłoszony do legalizacji ponownej a dowodem legalizacji poprzedniej jest świadectwo
legalizacji
4)
Wypełnić w przypadku gdy przyrząd pomiarowy jest zgłoszony do legalizacji ponownej po dokonaniu oceny zgodności
5)
Jeżeli Wnioskodawca zgłasza większą liczbę rodzajów przyrządów pomiarowych niż przewidziano we wzorze wniosku należy dołączyć załącznik
Podstawa prawna: § 15 ust. 1 i ust. 2 i § 28 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 7 stycznia 2008 r. w sprawie prawnej kontroli
metrologicznej przyrządów pomiarowych (Dz. U. Nr 5, poz. 29)
*
1)
W/1.1./IF – wersja: III.12