wniosek o nadanie tytułu członka honorowego pzpn

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( jednostka sporządzająca wniosek )
( miejscowość i data )
WNIOSEK
o proponowane nadanie Tytułu Członka Honorowego PZPN
1. Imię i Nazwisko : …………………………………………………………………………...
2. Data i miejsce urodzenia : …………………………………………………………………..
3. Miejsce zamieszkania : ……………………………………………………………………..
4. Wykaz funkcji pełnionych w Śl.ZPN : ……………………………………………………..
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5. Opis zasług w rozwoju piłki nożnej w Klubach na terenie Śl.ZPN : ……………………….
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6. Posiadane wyróżnienia sportowe, odznaki ( np. Zasłużony Działacz Kultury Fizycznej,
Honorowa Odznaka PZPN i Śl.ZPN i.t.p. ) : ……………………………………………….
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7. Wyliczenie osiągnięć stanowiących podstawę przyznania Tytułu Członka Honorowego
PZPN : ………………………………………………………………………………………
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( podpis wnioskodawcy )