SZKOŁA TRENERÓW PZPN w AWF WARSZAWA

SZKOŁA TRENERÓW PZPN
w AWF WARSZAWA/GDAŃSK
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KURS
I.
UEFA C
DANE OGÓLNE KANDYDATA
1. Nazwisko i imię
2. Data i miejsce urodzenia
3. Nr PESEL
4. Miejsce zamieszkania
(Adres z kodem pocztowym)
5. Tel. domowy, komórkowy
6. E-mail
II. WYKSZTAŁCENIE OGÓLNE
1. Rodzaj wykształcenia
średnie / matura / wyższe
2. Nazwa ukończonej szkoły / uczelni
Rok ukończenia szkoły / uczelni
III. WYKSZTAŁCENIE SPECJALISTYCZNE
1. Kategoria posiadanego dyplomu
trenera: UEFA B, UEFA A /
Klasa II / I / M
2. Data i miejsce wydania
dyplomu trenerskiego
3. Dyplom trenera wydany przez:
IV. STAŻ ZAWODNICZY
1. Reprezentacja Polski / Regionu
/jaka, okres gry/
2. Kluby
/nazwa, liga, klasa, okres gry/
V. STAŻ ZAWODOWY
1. Miejsce, okres pracy,
klasa prowadzonego zespołu
(ostatnie 3 lata)
Data: …………………………
Podpis kandydata: …………………………………………
Uwaga! Do wniosku należy dołączyć załączniki wg. wykazu na str. 2.
Wniosek należy wypełnić komputerowo !!
Verte !
Wykaz załączników:
1. Poświadczona (!!!) w miejscu pracy kserokopia świadectwa ukończenie szkoły / uczelni.
2. Poświadczona (!!!) w miejscu pracy kserokopia legitymacji instruktora, dyplomu trenera.
3. Opinia macierzystego Związku Piłki Nożnej lub OZPN.
4. Opinia jednostki zatrudniającej instruktora, trenera.
5. Wykaz przebiegu pracy i osiągnięć szkoleniowych poświadczony przez pracodawcę, ZPN lub OZPN.
6. Zaświadczenia, certyfikaty udziału w konferencjach dokształcania zawodowego.
7. Zaświadczenie lekarskie stwierdzające zdolność do udziału w zajęciach treningowych.
8. 3 fotografie.
Wypełniony wniosek wraz z załącznikami proszę przesłać na adres:
Komisja ds. Szkolenia Pomorskiego ZPN
Al. Zwycięstwa 51
80-213 Gdańsk
DECYZJA KOMISJI KSZTAŁCENIA I LICENCJONOWANIA TRENERÓW PZPN
1. Zaakceptowano wniosek o przyjęcie na kurs ........................................................
Data posiedzenia Komisji..............................
Podpis ........................................
2. Nie zaakceptowano wniosku o przyjęcie na kurs ...................................................
Data posiedzenia Komisji..............................
Podpis .........................................