Karta nr SO/5 Urząd Gminy i Miasta Witkowo

Karta nr SO/5
Urząd Gminy i Miasta Witkowo
ul. Gnieźnieńska 1, 62-230 Witkowo tel. (61) 477-81-94, fax (61) 477-88-55
KARTA INFORMACYJNA
dot. zameldowania na pobyt stały
1.
Podstawa prawna:
Art. 9 ust. 1,2,3, art. 9a, art. 10 ust.1, art. 11 ust. 1,2, art. 47 ust. 1,2 ustawy z dnia 10.04.1974r. o ewidencji ludności
i dowodach osobistych (tekst jednolity Dz. U. z 2006r. , Nr 139, poz 993 z późn. zm.).
2.
Wymagane dokumenty:
1. Zameldowanie na pobyt stały z równoczesnym wymeldowaniem się z dotychczasowego miejsca pobytu
(stałego, czasowego):
§
formularz - „Zgłoszenie pobytu stałego” ze wskazaniem adresu, z którego ma nastąpić wymeldowanie,
§
dowód osobisty lub inny dokument pozwalający na ustalenie tożsamości. Osoba niepełnoletnia nieposiadająca
dowodu osobistego przedkłada odpis skrócony aktu urodzenia,
§
do wglądu - dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu (umowa cywilnoprawna, wypis z księgi wieczystej,
decyzja administracyjna, orzeczenie sądu).
2. Zameldowanie na pobyt stały bez równoczesnego wymeldowania z dotychczasowego miejsca pobytu
(stałego, czasowego):
§ formularz - „Zgłoszenie pobytu stałego”,
§ dowód osobisty lub inny dokument pozwalający na ustalenie tożsamości. Osoba niepełnoletnia nieposiadająca
dowodu osobistego przedkłada odpis skrócony aktu urodzenia,
§ zaświadczenie o wymeldowaniu się z poprzedniego miejsca pobytu stałego ,
§ do wglądu - dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu (umowa cywilnoprawna, wypis z księgi wieczystej,
decyzja administracyjna, orzeczenie sądu).
Osoba przebywająca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obowiązana jest zameldować się w miejscu pobytu
stałego najpóźniej w 30 dniu, licząc od dnia przybycia do tego miejsca.
3.
Opłaty:
Nie pobiera się.
4.
Termin udzielenia odpowiedzi:
Bezzwłocznie.
5.
Jednostka odpowiedzialna:
Referat Spraw Obywatelskich , tel. (61) 477-81-94 wew. 33, pokój nr 9 (parter).
6.
Tryb odwoławczy:
Wojewoda Wielkopolski za pośrednictwem Burmistrza Gminy i Miasta Witkowo w terminie 14 dni od daty doręczenia
decyzji .
Za wydanie decyzji 10,00 zł
7.
Inne informacje:
Wniosek do pobrania www.bip.witkowo.pl lub w Urzędzie Gminy i Miasta w Witkowie
Godziny pracy: poniedziałek 8:00 - 16:00, wtorek - piątek 7:30 - 15:30.
8.
Uwagi:
Zgłoszenie urodzenia dziecka dokonane we właściwym USC zastępuje zameldowanie. Zameldowania dokonuje organ
gminy właściwy ze względu na miejsce pobytu stałego matki dziecka lub tego z rodziców, u którego dziecko faktycznie
przebywa, a w przypadku braku miejsca pobytu stałego - organ właściwy ze względu na miejsce pobytu czasowego
trwającego ponad 3 miesiące.
Zameldowania się w miejscu pobytu stałego można dopełnić przez pełnomocnika. Pełnomocnictwo powinno być
udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu.
9.
Opracowała: Małgorzata Osadnik
Sprawdziła: Elżbieta Kiełpińska
Zatwierdził: Burmistrz GiM Witkowo
Data: 25.07.2006 r.
Data ostatniej aktualizacji: 21.01.2013 r.
zcŁoszENIE PoBYTUsTAŁEGo
ZgłoszenienaIeżywypełnickomputerowo(maszynowo)lub pismemodręcznym'czyteInie'
drukowanymiliterami.
czEŚc
zgtoszeniapobytus|a|ego)
| - Dane do zameIdoWania(wypelniaosabadokonujqca
1 . N u m e rP E S E L
I
ti
r__l
l!
2. P|eć(zaznaczyc wlaściwe)
U!]
M]
3. Nazwisko
4' Imiępierwsfe
5. Kolejneimiona
6. Nazwiskorodowe
7. Nazwiskapoprzednre
8. lmionapoprzednre
. ' . ' . ' . ' . - . '1. '0. 'N a z w i s kroo d o w eo j c a. - . ' . ' . ' . - . ' . ' . ' . ' . ' . . . ' . ' ' . ' . ' . ' . .
9 ' I m i ęo j c a
. . ' ' ' . ' . ' .1' .2 .N a z w i s kroo d o w em a t k.i . ' . . . . . ' . ' . ' . ' - ' - . - ' - ' - . ' . ' . ' . ' .
1 1 .I m i ęm a t k i
13. Data urodzenia(dfień- miesiqc. rok)
l
ll !-t L I l
14' Mtejsce urodzenIa (nazwa miejscowości)
1 5 .O b y w a l e l s t w o . . . .
16. Stan cywiIny(zaz'aczyćwlaściwe)
U 1.kawater
!
3. zonaty
D 2. p"nnu
J 4. zamężna
D 5. wdowiec
fl 7. rozwiedziony
o. *do*.
U 8. rozwiedziona
E
'17' lmię i nazwisko małŻonkaoraz jego nazwisko rodowe (wypelniaosoba pozostajqca w zwiqzku
małżeńskim)
18. Dokumentstwierdzajqcytożsamość
..
''łłió'ś"
i '']rV
Fnb:ciJMiniilo' i'jAć'iŃ
i.óńć;.iu
i,ilóAJi;i;ó'óóii
iv-.Ńl'ó{ł óĄi;ji;ó
,'...
iiióó.zif'śiiiiA
pobytem
(wypelnia
pobytu
z
|yrn
do
na
terytorium
RP
|ub
związaRy
19' Dokument
uprawniajqcy
'''
cudzoziemiec nie będqcy obywatelempaństwa czlonkowskiego Unii Europejskieji nie będacy czlonkiem
rodziny obywatela pańsIwa czlonkowskiego Unii Eurpejskiej,obywatelpaństwa czlonkowskiego Unii
Europejskiej' cz|onek rodziny obywatelapaństwa czlonkowskiego Unii Europeiskiej nie będqcy obywalelem państwa członkowŚkiegoUnii Europejskiej)
..
...'..i.'J:ez!łA'.ś;i.'i''.i.jn;H
óą# óAiA.j;ćó ń,iżnóś..;
óóiłiłii.iii"' óŻŃić;in F.óióiŃi'j v:\,i.ólijĄ..;do.óói.j'|\i;ir]
20. Adres dotychczasowego miejsca pobytu slalego @ ptzvpadkubtakumbtscapobvtustategondtezv
padac ostain€ mieircepobytust;tego.a w przypdd^ubrahuoslatntegolntejscapabylustalegopote
pozostawia się niewypelnione)
(Miejscowość.dzielnica'g ina' woiewódzlwo'kod pocztowy)
(Ulica, numer cionu numet lokalu)
21.Adresnowegomiejscapobytustalego
(Mieiscowosć. (lziehlica'gnina' wojewódzlwo'kad poczlov'ry)
(Utica,nuner danu, numer lokatu)
stwierdzam, źe wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem
iŃi)iiśió l.liió|
icii';i'
tażsalnośc)
seia i numer dakulnentl!stwierdzatacego
(wlasnoręczny' czytelny podpis wlaścicielalokalu lub h|]ego
padmjoludysponująceaotylulefi prawnyn do lokall1)
(Miejscowość,data)
poWyżsfychdanych
stwierdzamwiarygodność
(w|asnarcczny' czyteh|y padpis asaby zgłaszajace] pabyt slaly'
a w DrzvbadkLtPełnomocnika.seria inumer dokumennl
stwierdzaj ącega j ega tożsamość)
(Miejscowośc'data)
czEśĆ tl .Adresi adresy, z których ma nastąpic Wyme|dowanie (wypetniaosobadokonujqca
zgłoszenia pobytu stalego f wymeldowaniem z dotychczasowego miejsca pobytu)
wlaściwie)
Adres miejsca pobytu stałego rwypelnić
(t',4iejscowośćdzielnica' !]mina' WajewÓdztwa' kod paczlowy)
(Uiica,numer donu, nuner lokalu)
Adres miejsca pobytu czasowego
trwającego ponad 3 miesiące (wypelnićwlaściwie)
(Miejscowość ' dziekjca'
gnina'
wojewÓdzlwo'
kod pocztowy)
(Ulica, nuner danl1, nuner tokatu)
|wtdsąoĘL/ny'(f'telny podps osoby ws^aruiace]ades / ddle'v łvńe|oowanid
a|ł p|z\padku Pe|nonocĄlha. selE l nu'ael do^lfiAnlu sl6ęl df4d"caa jąao lazsanÓs")
zGŁoszENIE PRZYJĘTo
(Data i podpis urfędnika przyjmujQcegozgłoszenie}
E.1
wĘIcnvld
81,|cI'lJa'
58341.47-)8,e-nail:poli8mJi4@|łP.|l'
80'414
Cnańsk,
ul'
B.
Ch|obrc&o
DI.kan1iL',I-enal,,,