Metaliczne ciało obce oczodołu

otolaryngologia polska 67 (2013) 57–60
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Kazuistyka/Case report
Metaliczne ciało obce oczodołu
Metallic foreign bodies in the orbit
Andrzej Skorek 1,*, Andrzej Gębka 2, Dariusz Babiński 1, Dorota Raczyńska 2
1
2
Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani GUMed, Kierownik: prof. dr hab. Czesław Stankiewicz, Gdańsk, Poland
Katedra i Klinika Chorób Oczu GUMed, Kierownik: prof. dr hab. Krystyna Raczyńska, Gdańsk, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Authors present a case of metallic foreign bodies (part of the hammer) in apex of the
Otrzymano: 20.12.2012
orbit in a 57-year-old man. In CT scan it was localized between rectus lateral muscle and
Zaakceptowano: 20.12.2012
optic nerve. We remove it through transantral approach. We discuss about diagnosis and
Dostępne online: 27.12.2012
indication to transnasal and transsinusal (trough maxillary and ethmoidal sinuses)
approaches to the retrobulbar part of the orbit.
Słowa kluczowe:
oczodół
© 2013 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish
Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery Society.
ciało obce
dojście transantralne do oczodołu
Keywords:
Orbit
Foreign bodies
Transantral approach to the orbit
Ciała obce oczodołu (coo) stanowią trudny problem kliniczny
ze względu na możliwość uszkodzenia narządu wzroku
zarówno w chwili urazu, jak i w trakcie ich usuwania. Wciąż
aktualny pozostaje klasyczny podział coo na metaliczne
i niemetaliczne. Wśród tych drugich wyróżniamy organiczne
(najczęściej drewno) i nieorganiczne (najczęściej fragmenty
szkła) [1–7]. Coo metaliczne to najczęściej odpryski metalu
związane z wykonywanym zawodem, pociski, śrut, zaś ich
wniknięcie do wnętrza oczodołu może wiązać się
z uszkodzeniem zarówno aparatu ochronnego, samej gałki
ocznej, jak i innych struktur wewnątrz oczodołu [1, 4, 7].
Zaburzenia ostrości widzenia i ograniczenie ruchomości
gałki ocznej mogą być wywołane bezpośrednio coo, jak
i będącym ich następstwem krwiakiem pourazowym, odmą
wewnątrzoczodołową czy złamaniem ścian kostnych oczodołu [1, 2, 7]. Niezwykle ważne jest zarówno wykonanie
dokładnych badań radiologicznych (TK, MRI, ultrasonografia), jak i wnikliwa obserwacja chorego [5]. Lokalizacja coo
może być różna i zależy od ich wielkości, umiejscowienia
rany wlotowej oraz energii kinetycznej (prędkości), z jaką się
poruszają. Ze względu na lokalizację w oczodole Finkelstein
i wsp. podzielili ciała obce na przednie (powieki, przedni
odcinek gałki ocznej), wewnątrzgałkowe i tylne (pozagałkowe)
[1]. Z uwagi na rzadkość występowania przedstawiamy
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani GUMed. ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk.
Tel.: 58 349-31-10.
Adres email: [email protected] (A. Skorek).
0030-6657/$ – see front matter © 2013 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery Society.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.12.001
58
otolaryngologia polska 67 (2013) 57–60
[(Ryc._1)TD$FIG]
leczonego przez nas chorego z metalicznym ciałem obcym
okolicy pozagałkowej.
Opis przypadku
Chory lat 57 przyjęty do Kliniki Chorób Oczu GUMed
z powodu ciała obcego penetrującego do oczodołu oraz
pourazowego uszkodzenia aparatu ochronnego i rany drążącej gałki ocznej po stronie prawej. Uraz nastąpił w dniu
przyjęcia w wyniku wypadku w pracy – oderwanie odprysku metalowego (młotka? elementu mocującego koło?).
Należy podkreślić, że pacjent (właściciel/kierownik zakładu)
znajdował się około 3–4 m od stanowiska pracy. W badaniu
okulistycznym stwierdzono obrzęk aparatu ochronnego
z raną powieki dolnej zlokalizowaną w kącie wewnętrznym
oraz ranę twardówki na granicy kwadrantów nosowych rozciągającą się od rąbka rogówki do nerwu wzrokowego.
Poprzez ranę twardówki wypadała naczyniówka i siatkówka
otoczone obfitymi skrzepami krwi. Komora przednia oka była
w połowie wypełniona wynaczynioną krwią. Ostrość wzroku
oka wynosiła: poczucie światła z niepewną lokalizacją.
W badaniu TK wykazano obecność metalicznego ciała
obcego o wymiarach 15 x 5 mm w szczycie oczodołu
w części dolnej z wlotem w okolicy powieki i kanałem
obejmującym gałkę oczną (Ryc. 1 A,B,C).
Wstępna ocena lokalizacji ciała obcego pozwalała przypuszczać, że możliwe będzie jego usunięcie z dojścia przez
worek spojówkowy, jednak śródoperacyjnie nie udało się go
zlokalizować ani usunąć. Zaszyto rany aparatu ochronnego
oraz twardówki. Wykonano witrektomię tylną (PPV) z lensektomią, irydektomią oraz endotamponadę siatkówki olejem silikonowym 1000 Cs. W wyniku zabiegu udało się
uzyskać szczelność gałki ocznej oraz śródoperacyjne przyłożenie siatkówki.
Po ustąpieniu odczynu zapalnego w przednim odcinku oka
oraz po zmniejszeniu odczynu obrzękowego we wnętrzu
oczodołu przeniesiono chorego do Kliniki Chorób Uszu, Nosa,
Gardła i Krtani GUMed, gdzie wykonano zabieg usunięcia
ciała obcego z oczodołu. Z cięcia w przedsionku jamy ustnej
po stronie prawej otwarto zatokę szczękową przez ścianę
przednią. Usunięto doszczętnie błonę śluzową i uwidoczniono
ścianę górną (oczodołową). Zewnątrzokostnowo usunięto raspatorem fragment ściany górnej – pomiędzy kanałem nerwu
podoczodołowego a boczną ścianą zatoki. Następnie nacięto
od tyłu do przodu okostną oczodołu. Zidentyfikowano
i uwidoczniono mięśnie proste (boczny i dolny) oraz nerw
wzrokowy. Znaleziono, a następnie usunięto metaliczne ciało
obce ze szczytu oczodołu. Ciało obce (Ryc. 2) – fragment
młotka, było ustawione wertykalnie pomiędzy nerwem wzrokowym a mięśniem prostym bocznym. Zabieg zakończono
wykonaniem otworu do zatoki w przewodzie nosowym
dolnym oraz założeniem szwów w przedsionku jamy ustnej.
Zastosowano okołooperacyjną antybiotykoterapię oraz podawano kortykosteroidy. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.
Badanie okulistyczne w 7 dni po zabiegu wykazało
prawidłowe gojenie się tkanek aparatu ochronnego, prawidłowe napięcie gałki ocznej oraz obecność rozproszonej krwi
w przedniej komorze oka. Ostrość wzroku: ,,ruch ręki przed
okiem’’ (rrpo). Chory jest pod opieką okulistyczną.
Ryc. 1 – A–C Ciało obce metaliczne szczytu oczodołu
w badaniu TK
Fig. 1 – A–C Metallic foreign body in peak orbital – CT
Omówienie
Ze względu na postęp industrializacji i mechanizacji,
a także wzrost częstości wypadków komunikacyjnych, rośnie
otolaryngologia polska 67 (2013) 57–60
[(Ryc._2)TD$FIG]
Ryc. 2 – Ciało obce – fragment młotka
Fig. 2 – Foreign body – a part of the hammer
również liczba chorych z metalicznymi ciałami obcymi
regionu głowy, w tym oczodołu. Należy podkreślić, że
w przypadku urazów w miejscu pracy, czego przykładem jest
nasz chory, konieczność używania zabezpieczeń ochronnych
(w tym przypadku okularów) spoczywa nie tylko na pracownikach wykonujących bezpośrednio dane czynności, ale również
na wszystkich innych osobach przebywających w pobliżu.
Trudności w terapii chorych z coo wynikają z wielu
czynników.
I. Diagnostyka (po urazie) musi opierać się na badaniu TK
oczodołów, zatok przynosowych i wnętrza czaszki, ze
względu na możliwość występowanie ciał obcych wieloodłamowych, a także ich penetracji poza oczodół
(przede wszystkim do CUN). Badanie obrazowe należy
wykonywać wielopłaszczyznowo (zarówno w płaszczyźnie
poziomej, jak i czołowej) w warstwach co 1 lub 2 mm.
Takie badanie pozwala z jednej strony na dokładną
lokalizację coo, a z drugiej strony na ocenę uszkodzenia
otaczających struktur wewnątrzoczodołowych [1, 2, 7].
Należy pamiętać o możliwości rozwoju krwiaka oczodołu (niekiedy odroczonego w czasie), z objawami ciasnoty
wewnątrzoczodołowej, która jest wskazaniem do pilnej
dekompresji. Do oceny rozwoju krwiaka, a także wysięku
w ciele szklistym czy odwarstwienia siatkówki dobrym
i powtarzalnym badaniem obrazowym jest USG. Istnieją
jednak pewne ograniczenia w jego stosowaniu. Obrażenia
aparatu ochronnego oka (powiek), ryzyko pęknięcia gałki
ocznej (związanego z uciskiem sondą badawczą) ogranicza
niejednokrotnie możliwość wykonania tego badania [2, 5].
Najważniejsza jednak pozostaje ścisła całodobowa
obserwacja chorego. Z przyczyn oczywistych nie wykonujemy u tych chorych badań z użyciem rezonansu
magnetycznego (MRI) zarówno w okresie okołourazowym, jak i w przyszłości – co ma również wpływ na
podjęcie decyzji o usunięciu coo metalicznego [1, 2, 7].
U naszego chorego wykonywaliśmy badanie TK, zaś ze
względu na pęknięcie gałki ocznej odstąpiono od oceny
sonograficznej oczodołu.
II. W przypadku coo metalicznych (z wyjątkiem miedzi)
umiejscowionych w okolicy pozagałkowej wielu autorów
59
zaleca niekiedy odstąpienie od zabiegu, gdyż są one
dobrze tolerowane, a odczyny zapalne są niewielkie.
Inaczej jest, gdy mamy do czynienia z coo organicznymi,
które bezwzględnie wymagają usunięcia z powodu możliwości rozwoju odczynów zapalnych, ziarninujących
oraz przetok skórno-oczodołowych lub oczodołowo-jamistych czy ropowicy oczodołu [1, 6, 7].
Co prawda, w naszym przypadku mieliśmy do czynienia z ciałem obcym metalicznym, jednak ze względu na
jego wielkość, radiologiczne cechy nacieku zapalnego
w oczodole oraz umiejscowienie w bezpośrednim
sąsiedztwie nerwu wzrokowego (co mogło doprowadzić
do rozwoju neuropatii nerwu wzrokowego) zdecydowaliśmy się na operację.
III. Drogi dojścia chirurgicznego. Ciała obce, szczególnie te
umiejscowione w okolicy pozagałkowej, wymagają indywidualnego podejścia. W przypadku pierwotnej lokalizacji
powyżej płaszczyzny nerwu wzrokowego (czy w przypadku penetracji do CUN) najbezpieczniejszą drogą
wydaje się być dojście neurochirurgiczne/okulistyczne
przez podstawę przedniego dołu czaszki [1, 6]. W przypadku ciał obcych umiejscowionych przyśrodkowo od
nerwu wzrokowego optymalnym dojściem wydaje się być
dojście przez zatoki sitowe – endoskopowe rynochirurgiczno/okulistyczne [3, 8]. W przypadku pierwotnej lokalizacji bocznej lub dolnej w odniesieniu do nerwu wzrokowego można wybrać orbitotomię boczną (sposobem Kronleina) lub dojście transantralne [1, 7]. U naszego chorego
ze względu na wertykalne/boczne umiejscowienie coo
w stosunku do nerwu wzrokowego i przyśrodkowe
w odniesieniu do mięśnia prostego bocznego oraz położenie w bezpośrednim sąsiedztwie ściany oczodołowej
zatoki zdecydowano o wykonaniu dojścia przez zatokę
szczękową. Dojście to jest bezpieczne i pozwala na pełną
wizualizację bocznej okolicy zagadkowej. W każdym przypadku coo zarówno w okresie około-, jak i pooperacyjnym
chory wymaga antybiotyko- i sterydoterapii oraz okresowej kontroli okulistycznej.
Wkład autorów/Author's contribution
Według kolejności.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
60
otolaryngologia polska 67 (2013) 57–60
Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez
lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną
zgodę na udział.
pi
smiennictwo/references
[1] Finkelstein M, Lehmann A, Rubin PAD. Projectile metallic
foreign bodies in the orbit. Ophtalmology 1997;104:96–103.
[2] Napora K, Obuchowska I, Sidorowicz A, Mariak Z.
Charakterystyka ciał obcych wnikających do wnętrza gałki
i oczodołu powodujących u pacjenta przenikający uraz
narządu wzroku. Klinika Oczna 2009;111:10–12.
[3] Adamiak G, Grochulska E, Hermanowski M, Kadłubowski A.
Nietypowe ciało obce okolicy oczodołu. Otolaryngol Pol
2002;56:61–620.
[4] Reymond J, Podsiadło M, Kępa A, Wyskiel M. Ciała obce
w oczodole – opis trzech przypadków. Czas Stomatol
2006;59:446–450.
[5] Biegański T, Łosowska-Kaniewska D, Stefańczyk L,
Czajkowski J. Wewnątrzoczodołowe ciała obce u dzieci –
diagnostyka USG i TK. Pol J Radiol 2002;67:34–41.
[6] Graham MR, Smith KL, Langton SG. Intraorbital wooden
foreign body. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2377–2379.
[7] Fulcher TP, McNab AA, Sulivan TJ. Clinical features and
management of intraorbital foreign bodies. Ophtalmology
2002;109:494–500.
[8] Michel O. Transnasale Chirurgie der Orbita. Übersicht
aktueller Indicationen und Techniken. HNO 2000;48:4–17.