FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE pn

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. „Odkryj w sobie geniusz@”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
pn. „ODKRYJ W SOBIE GENIUSZA”
Dane osobowe ucznia/uczennicy – Uczestnika Projektu
Imię i nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
PESEL:
Nazwa szkoły:
Płeć:
Imiona i nazwiska rodziców/
opiekunów prawnych:
Adres zamieszkania:
Obszar zamieszkania:
Telefon kontaktowy:
(rodzica/opiekuna prawnego)
□ kobieta
klasa
………
□ mężczyzna
ul. …………………………………………………………..
miejscowość ……………………kod: ……-………….…
powiat: ………………………………………………….…
województwo: …………………………………………….
□ wiejski
□ miejski
stacjonarny: ………………………………………………
komórkowy: ………………………………………………
e-mail:
(rodzica/opiekuna prawnego)
Deklaruję chęć uczestnictwa i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego
w następujących zajęciach/ warsztatach pozalekcyjnych organizowanych w ramach projektu
pn. „Odkryj w sobie geniusz@”:
„Mały poliglota”- zajęcia pozalekcyjne z języków obcych
TAK/NIE*
a) j. angielski
b) j. francuski**
(dla uczniów/uczennic ze średnią ocen z j. ang. za I semestr 2014/15 roku szkolnego ≥4,0)
„Wykorzystywanie wiedzy w praktyce”- zajęcia/warsztaty pozalekcyjne
a) zajęcia wyrównawcze matematyczno-informatyczne
TAK/NIE*
(dla uczniów/uczennic ze średnią ocen z matematyki za I semestr 2014/15 roku szkolnego < 4,0)
b) warsztaty rozwijające kompetencje matematyczne, naukowo-techniczne,
informatyczne oraz przedsiębiorcze
(dla uczniów/uczennic z łączną: średnią ocen z matematyki, informatyki, techniki za I semestr 2014/15
roku szkolnego ≥4,0)
*proszę wstawić właściwe, **tylko dla uczniów SP 2
Załączniki:
1) Deklaracja uczestnictwa w projekcie;
2) Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.
…………..……………,
Data
…..………………………………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Projekt: pn. „Odkryj w sobie geniusz@”; Priorytet: IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach; Działanie: 9.1.
Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie
oświaty; Poddziałanie: 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji
oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych. Beneficjent: Miasto Ustroń.