wniosek - Kujawsko-Pomorska Izba Rzemiosła i Przedsiębiorczości

Załącznik nr 30 do PR-709
Centrum Kształcenia
Ustawicznego Rzemiosła
i Przedsiębiorczości
w Bydgoszczy
przy Kujawsko – Pomorskiej Izbie
Rzemiosła
i Przedsiębiorczości
w Bydgoszczy
F-30/PR-709
WNIOSEK
o dopuszczenie do egzaminu
kwalifikacyjnego na tytuł mistrza
Wydanie: 1
Data ob.: 13.07.2009
Strona 1 z 1
WNIOSEK
o dopuszczenie do egzaminu kwalifikacyjnego na tytuł mistrza
Dane osobowe kandydata: ( wypełnić drukowanymi literami)
Imiona i nazwisko…………………………………………………………………………………………………
Kod i miejscowość …………………………………………………………………………………………………
Ulica i numer domu …………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu ……………………………………………………………………………………………………...
Państwowa Komisja Egzaminacyjna w zawodzie ………………………………………….
przy Centrum Kształcenia Ustawicznego w Bydgoszczy
Kujawsko – Pomorska Izba Rzemiosła i Przedsiębiorczości w Bydgoszczy
Proszę o dopuszczenie mnie do egzaminu kwalifikacyjnego na tytuł mistrza
...............................................................................................................................................................
(nazwa zawodu i symbol cyfrowy zawodu)
w etapie
pisemnym i
praktycznym
Załączniki
świadectwo ukończenia szkoły
zaświadczenie o staŜu pracy w zawodzie, którego dotyczy egzamin kwalifikacyjny
dokument potwierdzający posiadanie tytułu zawodowego lub tytułu równorzędnego w zawodzie, którego dotyczy
egzamin kwalifikacyjny
dokument potwierdzający posiadanie tytułu zawodowego lub tytułu równorzędnego w zawodzie wchodzącym w
zakres zawodu, którego dotyczy egzamin kwalifikacyjny
zaświadczenie o prowadzonej działalności gospodarczej, ze wskazaniem daty rozpoczęcia działalności
zaświadczenie posiadania tytułu mistrza w zawodzie wchodzącym w zakres zawodu, którego dotyczy egzamin
kwalifikacyjny
dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie obejmującym zakres zawodu, którego dotyczy egzamin
kwalifikacyjny
dyplom potwierdzający wyŜsze wykształcenie w zakresie kierunku lub specjalności obejmującej zawód, którego
dotyczy egzamin kwalifikacyjny
fotografia o wymiarach 37 x 52 mm
kserokopię
dowodu
wpłaty
za
egzamin
dokonaną
przez
pracodawcę
na
konto
Izby
nr konta 45 8142 0007 0000 7676 2000 0001 (opłata moŜe być dokonana w kasie Izby)
Wyciąg z dowodu osobistego
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców …………………………………………………………………………………………………….
Seria i numer ……………………………………… wydany przez ………………………………………………..
…………………………………… …..
(data)
……………………………………………
(podpis osoby upowaŜnionej)
Decyzja Przewodniczącego Komisji o dopuszczeniu do egzaminu
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
dnia ………………….
…………………………………………..
(podpis)
Zatwierdzenie Dyrektora Centrum Kształcenia Ustawicznego Rzemiosła i Przedsiębiorczości w
Bydgoszczy
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
dnia………………….
……………………………………………
(podpis)