(wniosek o zawarcie umowy o \234wiadczenie us\263ug

Lewandpol
ProEnergia
GRUPA
ENERGIA
SP. Z O.O.
Sp. z o. o.
ul.Chmielna
Chmielna
132/134
Ul.
132/134
00-805
Warszawa
00-805
Warszawa
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej
A1 - wypełnia Odbiorca lub Pełnomocnik
*
nowe przyłączenie
*
Odbiorcy
zmiana Odbiorcy
*
zmiana Sprzedawcy
*
*
zmiana parametrów dostaw
imię i nazwisko
zmiana grupy taryfowej
PESEL
1
Dane osobowe
(dotyczy osób
fizycznych/przedsiębiorc
ów-osób fizycznych /
wspólników spółki
cywilnej)
NIP
seria i nr dowodu osobistego
-
imię i nazwisko
PESEL
2
NIP
seria i nr dowodu osobistego
-
imię i nazwisko
PESEL
3
NIP
seria i nr dowodu osobistego
NIP
-
Nazwa / dotyczy
podmiotów
gospodarczych oraz
pozostałych podmiotów/
REGON
imię i nazwisko
PESEL
Pełnomocnik
ulica
Adres zamieszkania/
siedziby
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
nr lokalu
poczta
ulica
nr domu
Adres do
korespondencji
miejscowość
kod pocztowy
-
adres e-mail
numery telefonów kontaktowych
Dane do kontaktu
numer telefonu komórkowego
sposób regulowania płatności:
nr konta bankowego
*
gotówka
*
konto osobiste
*
polecenie zapłaty
poczta
nr lokalu
A2 - wypełnia Odbiorca lub Pełnomocnik
Odbiorcy
ulica
nr domu
nr lokalu
Adres punktu poboru
energii elektrycznej
miejscowość
kod pocztowy
poczta
-
Przeznaczenie obiektu
np. gospodarstwo domowe, domek letniskowy, garaż lub działalność produkcyjna, handlowo-usługowa itp.
symbol PKD przeważającej działalności
.
.
np. umowa cywilno prawna (najem, dzierżawa, użyczenie), akt własności, decyzja administracyjna
Nazwa i nr tytułu
prawnego
dzień
miesiąc
-
z dnia
A3 - wypełnia Odbiorca lub Pełnomocnik
rok
-
Odbiorcy
kW h
Deklarowana roczna wielkość zużycia energii elektrycznej
kW
Deklarowana moc umowna
Wypełniają Odbiorcy z grupy przyłączeniowej V
Rodzaj odbiornika
Lp.
Wykaz urządzeń
ponadstandardowych,
mających wpływ na
wielkość mocy umownej
Ilość
Moc(kW)
Rodzaj odbiornika
Lp.
Ilość
Moc(kW)
Rodzaj odbiornika
4.
2.
5. Podgrzewanie wody
8. Hydrofor
6. Ogrzewanie elektr.
9. Inne o dużej mocy
Zmywarka
3. Kuchnia elektryczna
Czajnik elektryczny
Lp.
1. Zamrażarka
Ilość
7. Klimatyzacja
Sprzedawca energii elektrycznej (podmiot, z którym Odbiorca ma zawartą umowę sprzedaży energii elektrycznej):
NIP
-
Nazwa Sprzedawcy
REGON
ulica
Adres siedziby
Sprzedawcy
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
nr lokalu
poczta
-
Proponowany Sprzedawca rezerwowy energii elektrycznej (podmiot, odpowiedzialny za sprzedaż energii elektrycznej w przypadku utraty ww. Sprzedawcy):
NIP
-
Nazwa Sprzedawcy
rezerwowego
REGON
ulica
Adres siedziby
Sprzedawcy
rezerwowego
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
nr lokalu
poczta
-
Oświadczam, że dane zawarte we Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz że przyłącze do mojego miejsca dostarczania nie narusza
praw osób trzecich. Wyrażam zgodę na zawarcie w moim imieniu przez Grupa Energia Sp. z o.o. umowy z dowolnie wybranym Sprzedawcą
Rezerwowym.
czytelny podpis Odbiorcy lub Pełnomocnika
Miejscowość
podpis i pieczątka pracownika przyjmującego wniosek
dzień
miesiąc
-
rok
-
Moc(kW)
Wypełnia wykonawca instalacji elektrycznej
B1 - dotyczy Odbiorców z bezpośrednim
układem pomiarowo - rozliczeniowym i nap. zas. 0,4kV. W pozostałych przypadkach wypełniana
jest część B2
- wypełnia właściciel/administrator budynku
Rodzaj zabezpieczenia przedlicznikowego
Wartość
A
Rodzaj zabezpieczenia głównego
Wartość
A
np. brama, lewa oficyna, II piętro klatki schodowej, piwnica
Miejsce usytuowania licznika
(Punkt Dostarczania Energii)
Oświadczam, że instalacja odbiorcza wykonana jest przez osoby posiadające uprawnienia do budowy i pomiarów instalacji elektrycznych, zgodnie z
obowiązującymi przepisami i normami oraz spełnione są wymagania ochrony przeciwporażeniowej i przepięć
podpis i pieczątka wykonawcy instalacji
/dotyczy jedynie przypadku budowy, przebudowy lub modernizacji instalacji/
podpis/pieczątka właściciela/administratora budynku
UWAGA !!!
Przy składaniu niniejszego Wniosku należy okazać:
Dowód osobisty (dotyczy osób fizycznych, będących stroną Umowy oraz osób reprezentujących stronę Umowy).
1.
Tytuł prawny do lokalu / obiektu np. umowa cywilno prawna (najem, dzierżawa, użyczenie), akt własności, decyzja administracyjna.
2.
Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej- (przy istniejącym układzie pomiarowo-rozliczeniowym).
3.
Wypis z organów rejestrowych (np.KRS, EDG), NIP, REGON (dla podmiotów gospodarczych).
4.
Wypełnia wykonawca instalacji elektrycznej
B2 - dotyczy Odbiorców z półpośrednim
/ pośrednim układem pomiarowo - rozliczeniowym
- wypełnia właściciel/administrator budynku
Miejsce dostarczania energii elektrycznej
Miejsce dostarczania energii elektrycznej
Rodzaj i przekrój linii
Długość W LZ od miejsca
dostarczania do miejsca
pomiaru
Straty doliczane do
pomierzonej mocy i energii
-
[mm2]
[m]
[%]
Zasilanie miejsca dostarczania odbywa się poprzez:
Moc
Zabezpieczenie
Rodzaj zasilania
Nr linii
Nr stacji
transformatorowej
Moc
Napięcie
Rodzaj i przekrój linii
umowna
przyłączeniowa
przedlicznikowe
podstawowe/rezerwowe
[kV]
-
-
[mm2]
[kW]
[kW]
[A]
-
Transformatory na napięciu zasilania:
Straty w żelazie
Straty w miedzi
Lp.
Moc
Przekładnia
połączeń
Napięcie zwarcia
∆PFe
∆PCu
-
[kVA]
-
-
[%]
[W]
[W]
Grupa
Odbiorniki przyłączone do sieci:
Moc
Lp.
Nazwa i typ odbiornika
Napięcie
znamionowa
Sposób uruchamiania
-
-
[kV]
[kW]
_
Układy pomiarowo - rozliczeniowe
Licznik energii czynnej
Typ / Model
Wskazania
Numer
Mnożna
Strefa
I
II
III
Wskaźnik mocy
maksymalnej
Mnożna
Klasa
Wskazania
Licznik energii biernej indukcyjnej
Numer
Strefa
Typ / Model
I
II
Strefa
Numer
Typ / Model
I
Przekładniki prądowe
Klasa
Mnożna
Klasa
Wskazania
Licznik energii biernej pojemnościowej
Przekładnia
Mnożna
III
II
III
Nr fabryczny
Klasa
Typ
L1
Przekładniki napięciowe
L2
L3
Przekładnia
Nr fabryczny
Klasa
Typ
L1
L2
L3
Układy transmisji danych
Transmisja danych
Droga transmisji (CLO, RS 485, RS 232,
GPRS, PLC, PSTN, inne)
Częstość transmisji
Miejsce przekazywania / otrzymywania danych
Uwagi
podstawowa
rezerwowa
Wykaz urządzeń zbierających / transmitujących
Nr urządzenia
Nazwa urządzenia
Producent
Adres IP / nr tel.
Uwagi
podstawowa
rezerwowa
Urządzenia prądotwórcze nie współpracujące z siecią energetyki zawodowej:
Moc
Lp.
Nazwa urządzenia
Napięcie
znamionowa
[kV]
[kW]
Urządzenia kompensacyjne:
Moc znamionowa
Lp.
Nazwa urządzenia
Rodzaj regulacji
Napięcie
[kV]
[kVar]
Osoba / jej funkcja / stanowisko wskazana do kontaktu w sprawach energetycznych przez Odbiorcę
Oświadczam, że instalacja odbiorcza wykonana jest przez osoby posiadające uprawnienia do budowy i pomiarów instalacji elektrycznych, zgodnie z
obowiązującymi przepisami i normami oraz spełnione są wymagania ochrony przeciwporażeniowej i przepięć
podpis i pieczątka wykonawcy instalacji
/dotyczy jedynie przypadku budowy, przebudowy lub modernizacji instalacji/
podpis / pieczątka właściciela / administratora budynku
UWAGA !!!
Przy składaniu niniejszego Wniosku należy okazać:
Dowód osobisty (dotyczy osób fizycznych, będących stroną Umowy oraz osób reprezentujących stronę Umowy).
1.
Tytuł prawny do lokalu/obiektu np. umowa cywilno prawna (najem, dzierżawa, użyczenie), akt własności, decyzja administracyjna.
2.
Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej- (przy istniejącym układzie pomiarowo-rozliczeniowym).
3.
Wypis z organów rejestrowych (np.KRS, EDG), NIP, REGON (dla podmiotów gospodarczych).
4.
C - wypełnia przedsiębiorstwo energetyczne
Grupa przyłączeniowa
Moc Przyłączeniowa
kW
Napęcie znamionowe
tgφo
Wartość zabezpieczenia głównego instalacji
A
Wartość zabezpieczenia przedlicznikowego instalacji
V
A
Granica własności (Miejsce Dostarczania Energii)
m
Długość W LZ od granicy własności do Punktu Dostarczania Energii (PDE)
Korekta pomierzonej mocy i ilości energi elektrycznej związana ze stratą energii
dzień
-
Uzgodniony termin przyłączenia
Obiekt podłączony
miesiąc
*
rok
-
%
nr stacji
nr pola
nr obwodu
podpis i pieczątka pracownika Grupa
Energia Sp. z o.o.