Rokowanie u chorych z ostrym uszkodzeniem nerek w przebiegu

PRACE ORYGINALNE
Józef Rosa1
Antoni Sydor1
Władysław Sułowicz2
Rokowanie u chorych z ostrym uszkodzeniem
nerek w przebiegu nowotworów złośliwych
Outcome of patients with acute kidney injury in the
course of neoplastic diseases
Oddział Chorób Wewnętrznych i Nefrologii
z Ośrodkiem Dializ
Szpitala Wojewódzkiego im. Św. Łukasza
w Tarnowie
Kierownik:
Dr med. Antoni Sydor
1
Katedra i Klinika Nefrologii UJ CM
Kierownik:
Prof. dr hab. med. Władysław Sułowicz
2
Dodatkowe słowa kluczowe:
ostre uszkodzenie nerek
dializa
rokowanie
Additional key words:
acute kidney injury
dialysis
outcome
Adres do korespondencji:
Dr med. Józef Rosa
Oddział Chorób Wewnętrznych i Nefrologii
z Ośrodkiem Dializ
Szpitala Wojewódzkiego im. Św. Łukasza
w Tarnowie
33-100 Tarnów, Ul. Lwowska 178a
e-mail: [email protected]
72
Chorzy z nowotworami złośliwymi
stanowią grupę podwyższonego ryzyka
wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek
(acute kidney injury - AKI). Celem pracy
była ocena wybranych parametrów charakteryzujących ostre uszkodzenie nerek takich jak przyczyna AKI, wyjściowa
czynność nerek, diureza, czas trwania
oligoanurii, liczba dializ, śmiertelność
oraz normalizacja czynności nerek.
Analizie poddano dane 387 chorych
z AKI (155 kobiet, 232 mężczyzn) w wieku od 26-96 lat leczonych w oddziałach
szpitalnych o profilu nefrologicznym
w większości wymagających leczenia
dializami. Wśród kobiet najczęściej
stwierdzano nowotwory szyjki macicy
(26,4%), szpiczaka mnogiego (14,8%)
i nowotwory jelita grubego (7,7%). U
mężczyzn najczęstsze były nowotwory
pęcherza moczowego (25,4%), gruczołu krokowego (23,7%), jelita grubego
(7,7%) i szpiczak mnogi (6,9%). U 14
chorych odnotowano po 2 nowotwory,
u jednego 3 różne nowotwory. Łącznie
u chorych w badanej grupie stwierdzono 403 nowotwory złośliwe, w tym 162
u kobiet i 241 u mężczyzn.
Średnie stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 752,1 μmol, a diureza
w chwili rozpoczęcia obserwacji 483
ml/dobę. Oligoanuria (poniżej 500 ml/
dobę) występowała u 64,9% chorych
i trwała od 1 do 117 dni, średnio 6,8
dnia. Ze względu na ciężki przebieg
AKI u większości badanych (357 chorych - 92,2%), zastosowano hemodializy wykonując średnio 4,6 zabiegów.
Średni czas hospitalizacji wynosił 15,4
dni. U znacznej części chorych (20,1%)
odnotowano upośledzoną czynność
nerek jeszcze przed wystąpieniem
epizodu AKI co wskazuje na częste
współistnienie przewlekłej choroby
nerek w badanej populacji.
Najczęstszą przyczyną ostrego
uszkodzenia nerek były zaburzenia odpływu moczu występujące u 53,2% chorych, w większości przypadków obturacja dotyczyła moczowodów. Znaczna
część przypadków ostrego uszkodzenia
nerek była spowodowana utratą płynów
ustrojowych (26,1%). U 21,2% chorych
stwierdzono występowanie kilku przyczyn ostrego uszkodzenia nerek.
Śmiertelność w badanej grupie
chorych wyniosiła 33,9%.
Patients with malignancies are a
group of increased risk of acute kidney injury (AKI). The aim of this study
was to evaluate selected parameters
characterizing acute kidney injury in
patients with malignancies such as the
cause of AKI, previous kidney function,
diuresis, duration of oligoanuria, the
number of dialysis sessions, mortality
and normalization of renal function in
the course of AKI.
We analyzed data of 387 patients
with AKI (155 women, 232 men) aged
26-96 years treated in hospital wards
of nephrological profile in the most
requiring dialysis. Among the female
the most frequent neoplasm were cervical cancer (26.4%), multiple myeloma
(14.8%) and colorectal carcinoma
(7.7%). In men the most common cancers localization was: the urinary bladder (25.4%), prostate (23.7%), colon
(7.7%), and multiple myeloma (6.9%).
In 14 patients 2 tumors were reported
while in one 3 different cancers. In
total, patients in the study group had
403 cancers, including 162 women and
241 men.
Average serum creatinine was
752.1 μmol/l, and diuresis at the start
of observation 483 ml/24h. Oligoanuria (less than 500 ml/24h) occurred in
64.9% of patients and lasted from 1 to
117 days, an average of 6.8 days. Because of severe AKI, most of patients
(357 - 92.2%) were dialyzed, an average
4.6 of sessions. Mean hospital stay
was 15.4 days. Some patients (20.1%)
had impaired renal function, even
before the AKI episode which indicate
coexistence of chronic kidney disease
in the study population.
The most common cause of AKI
was urine flow disorders seen in 53.2%
of patients, especially ureteral obstruction. A numerous AKI episodes (26.1%)
were caused by the loss of body fluids. In 21.2% of patients multifactorial
causes of AKI were found.
The mortality rate in the studied
group was 33.9%.
J. Rosa i wsp.
Wstęp
Chorzy z nowotworami złośliwymi stanowią grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek (acute kidney
injury - AKI). W populacji duńskiej, w grupie
ponad 44 tysięcy chorych z nowotworami
złośliwymi, w kilkuletnim okresie obserwacji roczne ryzyko AKI wynosiło 17,5% a
5-letnie 27%. W kontrolnej grupie chorych
bez nowotworów złośliwych ryzyko roczne i
5-letnie było niższe i wynosiło odpowiednio
6,7% i 18,6% [1]. W oddziałach intensywnej
terapii ostre uszkodzenie nerek występowało u 12,5-54,2% chorych z nowotworami
złośliwymi, w tym w stadium Risk u 6-33,3
%, w stadium Injury u 2,8-10,4% a w stadium
Failure u 3,7-11,2% [2-4]. Nowotworem,
w przebiegu którego szczególnie często
dochodzi do uszkodzenia nerek jest szpiczak mnogi (u 19-40% chorych już w chwili
rozpoznania stwierdza się niewydolność
nerek a 9% wymaga dializoterapii) [5-8]. W
oddziałach intensywnej terapii u chorych
z nowotworami złośliwymi najczęstszymi
przyczynami AKI, podobnie jak w innych
grupach pacjentów były sepsa, wstrząs, i
nefrotoksyczne działanie leków [3,9-12].
Ostre uszkodzenie nerek występuje także
w przebiegu specyficznych dla tej grupy
chorych stanów klinicznych takich jak zespół
ostrego rozpadu guza, naciekanie miąższu
nerek przez nowotwór, hiperkalcemia czy
nefropatia wałeczkowa [13-17]. Częściej
niż w populacji ogólnej przyczyną AKI jest
obturacja dróg moczowych [18-20]. Ostre
uszkodzenie nerek może być objawem
samego nowotworu, ale także skutkiem
prowadzonej diagnostyki i leczenia. Współwystępowanie kilku przyczyn AKI jest obserwowane u znacznej części chorych [18].
Ostre uszkodzenie nerek w tej grupie jest
poważnym powikłaniem obarczonym wysoką śmiertelnością, która wynosiła 40-84% u
leczonych w oddziałach intensywnej terapii
[4,9,10,12,21]. U chorych z nowotworami
złośliwymi, podobnie jak w innych grupach
pacjentów, stadium ostrego uszkodzenia
nerek według klasyfikacji RIFLE korelowało
ze śmiertelnością, której wzrost obserwowany był już przy niewielkim upośledzeniu
czynności nerek [2,4]. Dializoterapię w
oddziałach intensywnej terapii stosowano
u 17,4-22,5% chorych z nowotworami
złośliwymi i AKI [9,21]. Śmiertelność w tej
grupie chorych była najwyższa. Obserwowany w Polsce wzrost liczby zachorowań
na nowotwory złośliwe oraz wydłużenie
życia pacjentów związane z postępem
leczenia oznacza powiększanie się grupy
chorych narażonych na wystąpienie ostrego
uszkodzenia nerek. Celem pracy była ocena
wybranych parametrów charakteryzujących
ostre uszkodzenie nerek (diureza, czas
trwania oligoanurii, liczba dializ, przyczyna
ostrego uszkodzenia nerek, wyjściowa
czynność nerek, śmiertelność w przebiegu
AKI oraz normalizacja czynności nerek) u
chorych z nowotworami złośliwymi i ostrym
uszkodzeniem nerek oraz ocena wpływu
wybranych czynników na wystąpienie zgonu
i normalizację czynności nerek w badanej
grupie chorych.
Materiał i metody
Analizą objęto karty obserwacyjne ostrej
niewydolności nerek występującej u chorych
z rozpoznaniem nowotworu złośliwego w
ośrodkach dializ i oddziałach szpitalnych
Tabela I
Lokalizacja nowotworów.
Tumours localization.
Układ
pokarmowy
Układ
oddechowy
Układ
moczowo-płciowy
Układ krwiotwórczy
i chłonny
Pozostałe tkanki
i układy
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 2
Lokalizacja nowotworu
Liczba chorych
%
gardło
2
0,52
jelito grube
30
7,75
migdałek
1
0,26
pęcherzyk żółciowy
5
1,29
przełyk
1
0,26
ślinianka
1
0,26
trzustka
10
2,58
wątroba
1
0,26
żołądek
12
3,10
płuco
15
3,88
gruczoł krokowy
55
14,21
jajnik
11
2,84
jądro
1
0,26
nerka
19
4,91
pęcherz moczowy
68
17,57
sutek
6
1,55
szyjka macicy
41
10,59
trzon macicy
9
2,33
chłoniaki
8
2,07
ostra białaczka limfoblastyczna
5
1,29
ostra białaczka szpikowa
3
0,77
przewlekła białaczka limfocytowa
6
1,55
przewlekła białaczka szpikowa
1
0,26
szpiczak mnogi
39
10,08
nadnercze
1
0,26
nieznane umiejscowienie pierwotne
21
5,43
mnogie nowotwory
15
3,87
Liczba i odsetek łącznie
N=63
16,28 %
N=15
3,88%
N=210
54,26 %
N=62
16,02 %
N=37
9,56 %
73
z obszaru województwa małopolskiego
i podkarpackiego przekazywane Regionalnemu Konsultantowi w dziedzinie nefrologii.
Przeanalizowano 387 kart obserwacyjnych
zebranych w latach 1998-2011. W analizie
uwzględniono następujące dane: wiek
i płeć chorego, miejsce hospitalizacji,
funkcję nerek przed wystąpieniem ostrej
niewydolności nerek, przyczynę ostrej
niewydolności nerek, liczbę dializ, stężenie
kreatyniny, diurezę, czas trwania oligoanurii,
informację czy nastąpił zgon i czy nastąpił
powrót funkcji nerek oraz czasokres hospitalizacji chorego.
Wśród badanych chorych było 155
kobiet (40,1%) i 232 mężczyzn (59,9%)
w wieku od 26 do 96 lat, średnia wieku
wynosiła 65,9 lat. Chorych leczono w oddziałach szpitalnych o różnym profilu, zarówno zabiegowych jak i nie zabiegowych.
Najczęstszym miejscem hospitalizacji były
oddziały nefrologii (191 chorych), urologii
(72 chorych), chorób wewnętrznych (36
chorych), chirurgii (25 chorych) i intensywnej terapii (24 chorych). 41 chorych
było leczonych w 2 lub więcej oddziałach.
Nowotwory złośliwe u badanych pochodziły
z niemal wszystkich narządów i układów
(Tab. I). Największą grupę stanowiły nowotwory układu moczowo-płciowego. Wśród
kobiet najczęściej stwierdzano nowotwory
szyjki macicy (26,4%), szpiczaka mnogiego
(14,8%) i nowotwory jelita grubego (7,7%).
Nowotwory o nieznanym umiejscowieniu
pierwotnym występowały u 6,4% kobiet.
U mężczyzn najczęstsze były nowotwory
pęcherza moczowego (25,4%), gruczołu
krokowego (23,7%), jelita grubego (7,7%)
i szpiczak mnogi (6,9%). U 14 chorych odnotowano po 2 nowotwory, u jednego 3 różne
nowotwory. Łącznie u chorych w badanej
grupie stwierdzono 403 nowotwory złośliwe,
162 u kobiet i 241 u mężczyzn.
Wyniki
U większości badanych stwierdzono
znaczne upośledzenie czynności nerek w
przebiegu AKI. Stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło od 117-2622 μmol/l, średnio
752,1 μmol/l. Diureza w chwili rozpoczęcia
obserwacji wynosiła średnio 483 ml/dobę,
ilość oddawanego moczu u poszczególnych
chorych zawierała się w przedziale od 0 do
6700 ml/dobę. Oligoanuria (diureza poniżej
500 ml/dobę) występowała u 64,9 % chorych
i trwała od 1 do 117 dni, średnio 6,8 dnia.
Ze względu ciężki przebieg AKI większość
badanych zakwalifikowano do leczenia dializami (357 chorych- 92,2%). Były to zabiegi
hemodializy z użyciem czasowego cewnika
dializacyjnego. W czasie obserwacji wykonywano 1-35 hemodializ, średnio 4,6. Średni
czas hospitalizacji był długi i wynosił 15,4
dnia (od 1 do 117 dni). U znacznej części
chorych (20,1%) odnotowano upośledzoną
czynność nerek jeszcze przed wystąpieniem epizodu AKI co wskazuje na częste
współistnienie przewlekłej choroby nerek w
badanej populacji.
Najczęstszą przyczyną ostrego uszkodzenia nerek były zaburzenia odpływu
moczu występujące u 53,2% chorych, w
większości przypadków obturacja dotyczyła
moczowodów. U pacjentów z tą przyczyną
AKI rozpoznawano najczęściej nowotwory
74
Tabela II
Przyczyny ostrego uszkodzenia nerek.
Causes of acute kidney injury.
Przyczyna AKI
Liczba chorych
%
niedrożność moczowodów
136
35,14
utrata płynów
101
26,10
utrudniony wypływ z pęcherza
84
21,70
niezapalna, nieokreślona
43
11,11
nerka szpiczakowa
22
5,68
sepsa
17
4,39
chemioterapia
12
3,10
hiperkalcemia
12
3,10
niewydolność serca
11
2,84
zapalna, nieokreślona
6
1,55
wstrząs o złożonej etiologii lub nieokreślony
6
1,55
zespół wątrobowo-nerkowy
5
1,29
zakażenie układu moczowego
5
1,29
polekowa
5
1,29
utrata miąższu nerki w trakcie zabiegu operacyjnego
3
0,77
nefropatia pokontrastowa
2
0,52
zespół rozpadu guza
2
0,52
naciek chłoniaka
1
0,26
kłębuszkowe zapalenie nerek
1
0,26
Tabela III
Zależność pomiędzy stężeniem kreatyniny osiągniętym w przebiegu AKI a wystąpieniem zgonu.
Relationship between achieving creatinine serum concentrations during AKI and mortality.
Stężenie kreatyniny
(μmol/l)
Zgon
średnia
odch. std.
Min
Me
max
tak
637,4
nie
809,9
321,7
117,0
624,0
2421,0
411,7
120,0
734,0
2622,0
złośliwe pęcherza moczowego, gruczołu
krokowego, szyjki macicy i jelita grubego.
Znaczna część przypadków ostrego uszkodzenia nerek była spowodowana utratą
płynów ustrojowych (26,1%). Przyczyny
ostrego uszkodzenia nerek przedstawiono
w tabeli II.
U 21,2% chorych stwierdzono występowanie kilku przyczyn ostrego uszkodzenia
nerek. Rokowanie w badanej grupie było
poważne, ale śmiertelność była znacząco
niższa od obserwowanej u chorych z nowotworami złośliwymi hospitalizowanych
w oddziale intensywnej terapii i wynosiła
33,9% w okresie obserwacji. Nie stwierdzono zależności pomiędzy wyjściową czynnością nerek a występowaniem zgonu. Średnie
stężenie kreatyniny w surowicy osiągnięte
w przebiegu AKI u badanych, u których nastąpił zgon było niższe niż u chorych, którzy
przeżyli (Tab. III).
Zmniejszenie diurezy było niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. W grupie
chorych z oligoanurią częściej występował
zgon niż w grupie z zachowaną diurezą
(Ryc. 1).
Wśród chorych z oligoanurią wystąpienie zgonu korelowało z dłuższym czasem
trwania skąpomoczu. Więcej zabiegów
hemodializ wykonano u chorych, którzy
p
<0,001
ostatecznie zmarli. Śmiertelność chorych
nie zależała od ilości oddawanego moczu
(Tab IV).
Nie wykazano zależności pomiędzy
występowaniem więcej niż jednej przyczyny
AKI a wystąpieniem zgonu. Nie wykazano
także zwiększonej śmiertelności chorych leczonych dializami w porównaniu z leczonymi
zachowawczo. Chorzy z zaburzeniami odpływu moczu stanowili odrębną grupę wśród badanych, wyróżniali się nie tylko odmiennym
patomechanizmem ostrego uszkodzenia
nerek i sposobem leczenia ale także niższą
śmiertelnością w porównaniu z chorymi z
innymi przyczynami AKI (Ryc. 2).
Zgon występował częściej w grupie chorych, u których nie obserwowano powrotu
czynności nerek (Ryc. 3).
Czas hospitalizacji nie różnił się w grupie chorych, którzy zmarli i u pozostałych
chorych.
Stopień poprawy czynności nerek po
epizodzie AKI ma duże znaczenie, szczególnie dla chorych z nowotworami złośliwymi kwalifikowanych do chemioterapii. W
badanej grupie w okresie obserwacji powrót
czynności wydalniczej nerek odnotowano u
30,7% chorych.
Nie wykazano zależności pomiędzy
stężeniem kreatyniny w surowicy obserJ. Rosa i wsp.
wowanym w przebiegu AKI a normalizacją
czynności nerek. Powrót czynności nerek
był tak samo częsty w grupie chorych dializowanych jak i leczonych zachowawczo.
Nie stwierdzono także różnicy w występowaniu normalizacji czynności nerek
pomiędzy chorymi z oligoanurią i chorymi
z zachowaną diurezą. Jednak w grupie
przypadków ostrego uszkodzenia nerek
przebiegającego z oligoanurią czas trwania skąpomoczu był istotnie krótszy u tych
chorych, u których nastąpiła normalizacja
czynności nerek w porównaniu z pozostałymi chorymi i średnio wynosił odpowiednio
3,5 i 5,1 dnia. U chorych, u których nastąpił
powrót czynności nerek wykonano istotnie
mniej zabiegów dializy. Nie wykazano zależności pomiędzy normalizacją czynności
Tabela IV
Zależność pomiędzy diurezą, czasem trwania oligoanurii i liczbą dializ, a wystąpieniem zgonu.
Relationship between diuresis, time of oligoanuria, number of dialysis and mortality.
zgon
średnia
odch. std.
min
Me
max
Diureza
(ml/dobę)
tak
394,9
685,6
0,0
157,5
5200
nie
529,6
880,0
0,0
150,0
6700
Czas trwania
oligoanurii (dni)
tak
5,7
6,1
1
4
35
nie
4,0
3,9
1
3
27
tak
9,9
14,8
1
5,5
117
nie
4,9
4,9
1
3
42
Liczba dializ
p
NS
0,002
<0,001
Tabela V
Zależność pomiędzy diurezą, czasem trwania oligoanurii i liczbą dializ a normalizacją czynności nerek.
Relationship between diuresis, time of oligoanuria, number of dialysis and restoration of kidney function.
Diureza (ml/dobę)
Czas trwania
oligoanurii (dni)
Liczba dializ
normalizacja
czynności nerek
Średnia
odch.
std.
min
Me
max
nie
428,6
674,0
0
165
3900
tak
606,7
1073,7
0
115
6700
nie
5,1
5,4
1
3
35
tak
3,5
2,9
1
3
21
nie
7,9
12,0
1
4
117
tak
4,4
3,2
1
4
17
P
NS
0,004
0,012
nerek a diurezą na początku obserwacji
(Tab. V).
Powrót czynności nerek nie zależał
od liczby przyczyn ostrego uszkodzenia
nerek.
Normalizację czynności nerek obserwowano istotnie częściej u chorych z obturacją
dróg moczowych w porównaniu z chorymi
bez zaburzeń odpływu moczu (Ryc. 4).
Czas hospitalizacji w grupie chorych
z normalizacją czynności nerek i w grupie
bez powrotu czynności nerek statystycznie
nie różnił się.
Dyskusja
Nowotwory złośliwe w zależności od
lokalizacji w różnym stopniu predysponują
do wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek.
W badaniu Christiansena i wsp. największe
roczne ryzyko AKI stwierdzono u chorych z
nowotworami nerki (44%), pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (33,6%), wątroby
(33%), trzustki (29,7%) oraz szpiczakiem
mnogim (31,8%). Roczne ryzyko AKI dla
wszystkich chorych z nowotworami złośliwymi wynosiło 17,5%, w grupie kontrolnej
6,7% [1]. W badaniu tym uwzględniono
przypadki ostrego uszkodzenia nerek we
wszystkich stadiach wg. klasyfikacji RIFLE.
Przedstawiana grupa badanych charakteryzowała się zaawansowanym stadium
AKI a większość chorych była dializowana.
Najczęstszymi nowotworami bez podziału
na płeć były nowotwory pęcherza moczowego (17,6%), gruczołu krokowego (14,2%)
i szyjki macicy (10,6%). Nowotwory układu
moczowo-płciowego łącznie występowały
u 54,3% chorych. W przypadkach nowotworów o tej lokalizacji może wystąpić
Rycina 1
Zależność pomiędzy oligoanurią a wystąpieniem zgonu.
Relationship between oligoanuria and mortality.
Rycina 2
Zgony u chorych z i bez zaburzeń odpływu moczu.
Mortalty in patients with and without urinary truct obstruction.
Rycina 3
Zależność pomiędzy normalizacją czynności nerek a wystąpieniem zgonu.
Relationship between restoration of kidney function and mortality.
Rycina 4
Normalizacja czynności nerek u chorych z i bez zaburzeń odpływu moczu.
Restoration of kidney function in patients with and without urinary truct obstruction.
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 2
75
obturacja dróg moczowych a jest to częsta
przyczyna ostrego uszkodzenia nerek w
tej grupie. O częstym występowaniu AKI u
chorych ze szpiczakiem mnogim świadczy
znaczna liczba przypadków tego nowotworu
w badanej grupie chorych (10,1%). Szpiczak
mnogi w populacji ogólnej jest stosunkowo
rzadką chorobą. Zwraca uwagę stosunkowo
niewielka liczba nowotworów płuca i sutka u
badanych, które to nowotwory są najczęstszymi w populacji ogólnej.
U chorych z nowotworami złośliwymi
często stwierdza się równocześnie kilka
przyczyn uszkodzenia nerek. W obserwacjach dotyczących tej grupy u 56-87%
chorych rozpoznawano więcej niż jedną
przyczynę AKI [9,10,12,22]. W badanej grupie u 21,2% chorych zidentyfikowano więcej
niż jedną przyczynę ostrego uszkodzenia
nerek. Współwystępowanie kilku przyczyn
AKI oznacza narażenie chorych z nowotworami złośliwymi na kilka czynników o niekorzystnym wpływie na nerki, działających
często w różnym mechanizmie. W oddziałach intensywnej terapii w grupach chorych
z nowotworami złośliwymi najczęstszymi
przyczynami AKI były posocznica u 23-75%,
wstrząs u 66-72% oraz nefrotoksyczne
działanie leków u 24-42% - przyczyny te
należą do najczęściej stwierdzanych także w
ogólnej populacji chorych leczonych w tych
oddziałach [3,9-12]. Przyczyny specyficzne
dla chorych z nowotworami złośliwymi, występujące przede wszystkim lub wyłącznie
w tej grupie występowały rzadziej. Zespół
rozpadu guza stwierdzano u 3-41%, nefropatię wałeczkową u 3-11%, obturację dróg
moczowych u 5-7%, naciek miąższu nerek
przez komórki nowotworowe u 5% chorych
[2,9-12,23]. W przedstawianym badaniu najczęstszymi przyczynami ostrego uszkodzenia nerek były obturacja dróg moczowych,
która występowała u 53,2% chorych oraz
hipowolemia spowodowana krwawieniem
i utratą innych płynów ustrojowych, którą
stwierdzano u 26,1%. Nefropatia wałeczkowa była obecna u 5,7% chorych, hiperkalcemia u 3,1% a zespół ostrego rozpadu guza u
0,5%. U chorych z nowotworami złośliwymi
należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej
rzadziej spotykane w praktyce klinicznej,
ale charakterystyczne dla tej grupy chorych
przyczyny ostrego uszkodzenia nerek [24].
Wystąpienie ostrego uszkodzenia nerek
u chorych z nowotworami złośliwymi jest poważnym powikłaniem i wiąże się ze znaczną
śmiertelnością. Dostępne w piśmiennictwie
dane dotyczące rokowania w tej grupie pochodzą z badań prowadzonych w oddziałach
intensywnej terapii. Śmiertelność chorych z
nowotworami złośliwymi i AKI wynosiła
40-84% [4,9,10,12,21]. Ostre uszkodzenie
nerek najczęściej współistniało z ciężką
dysfunkcją innych narządów. Przyczynami
przyjęcia do oddziału intensywnej terapii
obok niewydolności nerek były takie stany
kliniczne jak posocznica, ostra niewydolność
oddechowa, choroby układu sercowo-naczyniowego, zatrzymanie krążenia, choroby
neurologiczne, krwawienie z przewodu pokarmowego i wstrząs [4,12,25]. W przedstawianym badaniu jedynie 24 chorych (6,2%)
wymagało leczenia w oddziale intensywnej
terapii. Śmiertelność chorych pomimo
ciężkiego przebiegu AKI wynosiła 33,9%
76
i ze względu na nieobecność poważnych
współistniejących schorzeń była znacząco niższa od obserwowanej w badaniach
prowadzonych w oddziałach intensywnej
terapii.
W grupie chorych z nowotworami złośliwymi, podobnie jak w ogólnej populacji
śmiertelność wzrasta wraz ze stadium AKI
[2,4]. W badaniu Libório i wsp. śmiertelność
szpitalna w stadium Risk według klasyfikacji
RIFLE wynosiła 49%, Injury 62,3% a Failure
86,8% [4]. W innym badaniu śmiertelność w
ciągu 60 dni obserwacji wynosiła odpowiednio 38%, 55% i 86% [2]. W przedstawianym
badaniu stężenie kreatyniny było istotnie
niższe w grupie chorych, u których wystąpił
zgon w porównaniu z chorymi, którzy przeżyli, co jest wynikiem nieoczekiwanym. Należy
jednak uwzględnić fakt, że badaną grupę stanowili chorzy w większości leczeni dializami
(91,2%) i że u chorych z niższym stężeniem
kreatyniny najpewniej występowały inne
czynniki kwalifikujące ich do tego sposobu
leczenia, które miały wpływ na ciężkość
stanu klinicznego i wystąpienie zgonu.
Śmiertelność chorych z nowotworami
leczonych dializami z powodu ostrego
uszkodzenia nerek była szczególnie wysoka i wynosiła od 51-84% [4,9,11,21]. Przy
tak wysokim odsetku zgonów w tej grupie
niewielu chorych odnosiło korzyść z dializoterapii – kosztownej procedury wymagającej
specjalistycznego sprzętu i znacznego
zaangażowania personelu. W badaniach
przeprowadzonych wśród dializowanych
z powodu ostrego uszkodzenia nerek wykazano wyższą śmiertelność u chorych z
nowotworami złośliwymi w porównaniu z
pozostałymi chorymi [9,11,21,26,27]. Wysoka śmiertelność dializowanych chorych
z nowotworami złośliwymi była przyczyną
poddawania w wątpliwość zasadności
stosowania dializoterapii w tej grupie. Wykazano jednakże w szeregu badań, że po
uwzględnieniu innych czynników mających
wpływ na ciężkość stanu chorego obecność
nowotworu nie zwiększała ryzyka zgonu
[9,10,21]. Stąd, podczas podejmowania
decyzji o rozpoczęciu dializoterapii, samo
rozpoznanie choroby nowotworowej nie jest
czynnikiem dyskwalifikującym. Śmiertelność
chorych, u których stosowano dializoterapię
w przedstawianym badaniu wynosiła 33,9%
i nie różniła się istotnie od śmiertelności nie
dializowanych. Na rozkład zgonów w grupie
dializowanych i w grupie leczonych zachowawczo miała wpływ kwalifikacja chorych
do tej formy terapii w ośrodkach leczących.
Do istotnych czynników, które są brane pod
uwagę w przypadku chorych z nowotworami
złośliwymi przed rozpoczęciem dializoterapii
należy zaawansowanie choroby nowotworowej, oczekiwany czas przeżycia, istnienie
możliwości leczenia przeciwnowotworowego lub ich brak, komfort życia oraz opinia
chorego i jego najbliższych. Odstąpienie od
dializoterapii u najciężej chorych, którzy nie
rokowali poprawy pomimo stosowania takiego leczenia mogło być przyczyną wyrównania śmiertelności w grupie dializowanych
i grupie leczonych zachowawczo. Należy
przyjąć, że aż 66,7% chorych dializowanych
w badanej grupie odniosło korzyść z tej
formy leczenia.
Objawem ostrego uszkodzenia ne-
rek jest skąpomocz, ale AKI może także
przebiegać bez oligurii. Utrzymywanie
się prawidłowej diurezy ma potencjalnie
korzystny wpływ na przebieg ostrego
uszkodzenia nerek, ponieważ zmniejsza
ryzyko przewodnienia. W badanej grupie
stwierdzono wyższą śmiertelność u chorych
z oligoanurią w porównaniu z chorymi z
zachowaną diurezą (p<0,05). Ponadto czas
trwania skąpomoczu był dłuższy u chorych,
u których nastąpił zgon (p<0,005). Większa
liczba wykonanych dializ jako konsekwencja
utrzymującej się oligoanurii i braku powrotu
czynności nerek charakteryzowała grupę
chorych, u których nastąpił zgon (p<0,001).
W badaniu Soares i wsp. nie obserwowano
niekorzystnego wpływu oligoanurii na zgony
w grupie chorych z nowotworami złośliwymi
i ostrym uszkodzeniem nerek [12]. W badanej grupie wykazano odwrotną zależność
pomiędzy uzyskaniem normalizacji czynności wydalniczej nerek a wystąpieniem
zgonu. Śmiertelność chorych, u których nie
uzyskano normalizacji stężenia kreatyniny
była istotnie wyższa niż chorych, u których
powrót czynności nerek nastąpił i wynosiła 47,8% (p<0,001). Utrzymywanie się
obniżonej filtracji kłębuszkowej najpewniej
wpływało na wystąpienie zgonu poprzez
zaburzenia metaboliczne i retencję płynów
towarzyszące ostremu uszkodzeniu nerek
i świadczyło o utrzymywaniu się przyczyny
niewydolności nerek. Ponadto normalizacji
czynności nerek nie można było oczekiwać u chorych, u których zgon nastąpił w
pierwszych dniach hospitalizacji, ponieważ
w tych przypadkach procesy naprawcze
zachodzące w nerkach trwały zbyt krótko. Śmiertelność chorych z zaburzeniami
odpływu moczu była niższa niż chorych z
inną przyczyną ostrego uszkodzenia nerek
i wynosiła odpowiednio 23,3% i 45,9%
(p<0,001). Niską śmiertelność u chorych z
obturacją dróg moczowych można tłumaczyć możliwością szybkiego i skutecznego
leczenia zaburzeń czynności nerek poprzez
stosunkowo proste zabiegi przywracające
odpływ moczu.
Upośledzenie czynności nerek w przebiegu AKI jest potencjalnie odwracalne. W
oddziałach intensywnej terapii powrót czynności nerek był obserwowany u większości
chorych z nowotworami złośliwymi i ostrym
uszkodzeniem nerek, którzy przeżyli. W
badaniu Soares i wsp. normalizacja czynności nerek nastąpiła u 82% chorych, którzy
przeżyli okres 6 miesięcy [12]. Poprawę
czynności nerek umożliwiającą zaprzestanie
dializoterapii przed wypisaniem z oddziału
intensywnej terapii obserwowano u 73%
- 85% chorych [9,10]. Powrót czynności
nerek stwierdzono u 70% chorych w grupie
pacjentów pediatrycznych z nowotworami
złośliwymi [23]. W przedstawianym badaniu powrót czynności wydalniczej nerek,
charakteryzujący się uzyskaniem stężenia
kreatyniny z okresu poprzedzającego epizod ostrego uszkodzenia nastąpił u 30,7%
chorych. Ze względu na stosunkowo krótki
czas obserwacji nie przekraczający okresu
hospitalizacji, należy przypuszczać, że po
wypisaniu ze szpitala u wielu chorych następowała dalsza poprawa czynności nerek
i rzeczywisty odsetek powrotu funkcji nerek
był wyższy. W przypadkach przebiegająJ. Rosa i wsp.
cych ze skąpomoczem w badanej grupie
stwierdzono, że czas trwania oligoanurii
był krótszy u chorych, u których nastąpiła
normalizacja czynności nerek i trwał średnio 3,5 dnia w przeciwieństwie do chorych
bez normalizacji, u których średni czas
trwania oligurii wynosił 5,1 dnia (p<0,01).
Normalizację czynności nerek u chorych z
zaburzeniami odpływu moczu obserwowano
częściej niż u chorych z innymi przyczynami ostrego uszkodzenia nerek (p<0,05).
Przywrócenie odpływu moczu w tej grupie
pacjentów poprzez interwencję urologiczną
zależną od lokalizacji przeszkody w drogach
moczowych umożliwia szybkie i skuteczne
usunięcie zaburzeń, które doprowadziły
do niewydolności nerek. Istotne znaczenie
dla powrotu czynności nerek ma wczesne
leczenie obturacji w układzie moczowym.
Nie stwierdzono zależności pomiędzy normalizacją czynności nerek a takimi czynnikami jak najwyższe stężenie kreatyniny w
surowicy w przebiegu AKI, dializoterapia
czy obecność skąpomoczu. Wymienione
parametry okazały się nieprzydatne dla
przewidywania normalizacji czynności nerek
w tej grupie chorych.
Wnioski
1. U chorych z nowotworami złośliwymi,
u których wystąpiło ostre uszkodzenie nerek
najczęściej stwierdza się nowotwory układu
moczowo-płciowego (54%). Często rozpoznawanym nowotworem jest także szpiczak
mnogi (10%).
2. Obturacja dróg moczowych u chorych
z nowotworami złośliwymi jest jedną z najczęstszych przyczyn ostrego uszkodzenia
nerek (53%), charakteryzuje się niższą
śmiertelnością w porównaniu z innymi
przyczynami AKI (p<0,001) oraz częstym
powrotem czynności nerek (p<0,05).
3. Wysoki odsetek chorych z nowotworami złośliwymi (20%) przed wystąpieniem
epizodu AKI ma upośledzoną czynność
nerek, co wskazuje na częste występowanie przewlekłej choroby nerek w tej grupie
pacjentów oraz konieczność monitorowania
funkcji nerek na każdym etapie choroby
nowotworowej.
4. Występowanie skąpomoczu, późny
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 2
powrót diurezy oraz brak normalizacji
czynności nerek należą do czynników, które
wiążą się z wyższą śmiertelnością chorych
z nowotworami złośliwymi i AKI.
Piśmiennictwo
1. Christiansen CF, Johansen MB, Langeberg WJ,
Fryzek JP, Sørensen HT: Incidence of acute kidney
injury in cancer patients: a Danish population-based
cohort study. Eur J Intern Med. 2011; 22: 399-406.
2. Lahoti A, Nates JL, Wakefield CD, Price KJ, Salahudeen AK: Costs and outcomes of acute kidney
injury in critically ill patients with cancer. J Support
Oncol. 2011; 9: 149-155.
3. Lahoti A, Kantarjian H, Salahudeen AK, Ravandi
F, Cortes JE. et al: Predictors and outcome of acute
kidney injury in patients with acute myelogenous
leukemia or high-risk myelodysplastic syndrome.
Cancer 2010; 116: 4063-4068.
4. Libório AB, Abreu KL, Silva GBJr, Lima RS, Barreto AG. et al: Predicting hospital mortality in critically
ill cancer patients according to acute kidney injury
severity. Oncology 2011; 80: 160-166.
5. Bladé J, Fernández-Llama P, Bosch F, Montolíu J,
Lens X.M. et al: Renal failure in multiple myeloma:
presenting features and predictors of outcome in 94
patients from a single institution. Arch Intern Med.
1998; 158: 1889-1893.
6. Dimopoulos MA, Terpos E: Renal insufficiency and
failure. Hematology Am Soc Hematol Educ Program
2010; 2010: 431-436.
7. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy
MQ. et al: Review of 1027 patients with newly
diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003;
78: 21-33.
8. Uchida M, Kamata K, Okubo M: Renal dysfunction in
multiple myeloma. Intern Med. 1995; 34: 364-370.
9. Darmon M, Thiery G, Ciroldi M, Porcher R, Schlemmer B, Azoulay E: Should dialysis be offered to
cancer patients with acute kidney injury? Int Care
Med. 2007; 33: 765-772.
10. Maccariello E, Valente C, Nogueira L, Bonomo
HJr, Ismael M. et al: Outcomes of cancer and noncancer patients with acute kidney injury and need
of renal replacement therapy admitted to general
intensive care units. Nephrol Dial Transplant. 2011;
26: 537-543.
11. Park MR, Jeon K, Song JU, Lim SY, Park SY. et
al: Outcomes in critically ill patients with hematologic
malignancies who received renal replacement therapy for acute kidney injury in an intensive care unit. J
Crit Care 2011; 26: 107.e1-6.
12. Soares M, Salluh JI, Carvalho MS, Darmon M,
Rocco JR, Spector N: Prognosis of critically ill
patients with cancer and acute renal dysfunction. J
Clin Oncol. 2006; 24: 4003-4010.
13. Da’as N, Polliack A, Cohen Y, Amir G, Darmon D.
et al: Kidney involvement and renal manifestations in
non-Hodgkin’s lymphoma and lymphocytic leukemia:
a retrospective study in 700 patients. Eur J Haematol.
2001; 67: 158-164.
14. Darmon M, Ciroldi M, Thiery G, Schlemmer B, Azoulay E: Clinical review: specific aspects of acute renal
failure in cancer patients. Crit Care 2006; 10: 211.
15. Denker B, Robles-Osorio ML, Sabath E: Recent
advances in diagnosis and treatment of acute kidney
injury in patients with cancer. Eur J Intern Med. 2011;
22: 348-354.
16. de Oliveira Filgueira PH, Vasconcelos LF, da
Silva GB, Daher EF: Paraneoplastic syndromes
and the kidney. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010;
21: 222-231.
17. Krzakowski M, Siedlecki P: Metody zmniejszania ryzyka narządowych powikłań leczenia systemowego.
W: Onkologia kliniczna. red. Krzakowski M. Borgis,
Warszawa 2001: 459-462.
18. Humphreys BD, Soiffer RJ, Magee CC: Renal failure
associated with cancer and its treatment: an update.
J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 151-161.
19. Norman RW, Mack FG, Awad SA, Belitsky P,
Schwarz RD, Lannon SG: Acute renal failure secondary to bilateral ureteric obstruction: review of 50
cases. Can Med Assoc J. 1982; 127: 601-604.
20. Organ M, Norman RW: Acute reversible kidney injury
secondary to bilateral ureteric obstruction. Can Urol
Assoc J. 2011; 5: 392-396.
21. Benoit DD, Hoste EA, Depuydt PO, Offner FC,
Lameire NH. et al: Outcome in critically ill medical
patients treated with renal replacement therapy for
acute renal failure: comparison between patients
with and those without haematological malignancies.
Nephrol Dial Transplant. 2005; 20: 552-558.
22. Canet E, Zafrani L, Lambert J, Thieblemont C,
Galicier L. et al: Acute kidney injury in patients with
newly diagnosed high-grade hematological malignancies: impact on remission and survival. PLoS One.
2013; 8: e55870.
23. Stefanowicz J, Maciejka-Kapuścińska L, Rückemann-Dziurdzińska K, Drozyńska-Duklas M,
Żurowska A, Balcerska A: Ostra niewydolność
nerek w chorobie nowotworowej u dzieci. Med Wieku
Rozwoj. 2007; 11: 337-341.
24. Zimoń T, Jarmoliński T, Peregud-Pogorzelski J,
Nowakowska J: Ostra niewydolność nerek jako
powikłanie choroby nowotworowej u dzieci. Pol Merk
Lek. 2002; 13: 497-499.
25. Azoulay E, Recher C, Alberti C, Soufir L, Leleu G.
et al: Changing use of intensive care for hematological patients: the example of multiple myeloma. Int
Care Med. 1999; 25: 1395-1401.
26. Chawla LS, Abell L, Mazhari R, Egan M, Kadambi
N. et al: Identifying critically ill patients at high risk for
developing acute renal failure: a pilot study. Kidney
Int. 2005; 68: 2274-2280.
27. Park WY, Hwang EA, Jang MH, Park SB, Kim HC:
The risk factors and outcome of acute kidney injury
in the intensive care units. Korean J Intern Med.
2010; 25: 181-187.
77