Starosta Będziński Strona 1 z 2 * PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUK

Starosta Będziński
Wydział Architektury Starostwa Powiatowego w Będzinie
Będzin, ul. Ignacego Krasickiego 17
OŚWIADCZENIE
o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
(osoba prawna)
Ja, niżej podpisany (a)
1
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej
ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)
legitymujący (a) się dowodem osobistym nr
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość)
(nazwa organu wydającego dowód osobisty lub inny dokument stwierdzający tożsamość)
w
urodzony (a)
(data urodzenia)
zamieszkały (a)
(miejscowość)
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
(numer domu)
(nr mieszkania)
(numer domu)
(nr mieszkania)
działający w imieniu inwestora, którym jest:
(nazwa osoby prawnej)
z siedzibą
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z 1994-07-07 – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 1409,
z późn. zm.),
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako
działka (i) numer (y):
(numer działki wg ewidencji gruntów i budynków)
(karta mapy)
(obręb ewidencyjny)
(jednostka ewidencyjna)
na cele budowlane, wynikające z tytułu:
1) własności
2) współwłasności
(wskazanie współwłaścicieli – imię i nazwisko lub nazwa)
(adres współwłaściciela)
(wskazanie współwłaścicieli – imię i nazwisko lub nazwa)
(adres współwłaściciela)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na
budowę z dnia
1
Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
Strona 1 z 2
* PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUK WIELKIMI LITERAMI
17 września 2014
3) użytkowania
wieczystego
2
4) trwałego zarządu
(wskazanie właściciela – imię i nazwisko lub nazwa)
(adres właściciela)
prawa
5) ograniczonego
2
rzeczowego
(wskazanie właściciela – imię i nazwisko lub nazwa)
(adres właściciela)
6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych
2
(wskazanie właściciela – imię i nazwisko lub nazwa)
(adres właściciela)
3
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele
budowlane:
7)
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia
do reprezentowania osoby prawnej:
(nazwa osoby prawnej)
z siedzibą
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(ulica)
(numer domu)
(nr mieszkania)
upoważniające mnie do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
4
w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233
Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
(miejscowość, data)
2
3
4
(podpis (y))
Należy wskazać właściciela nieruchomości.
Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.
Strona 2 z 2