Recenzje książek • Book Review

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2011 • Volume 47 • Number 4 • 479-480
Recenzje książek • Book Review
żonych cytogenetycznie jest kolejnym wyzwaniem w pracy
diagnosty w zakresie laboratoryjnej genetyki medycznej.
W książce zabrakło rzetelnego wyjaśnienia, co to znaczy
słowo „zespół” pochodzące z greckiego syndrome czyli
występujący, biegnący razem, co oznacza też współwystępowanie. W odniesieniu do zespołu genetycznego słowo
„zespół” (syndrome) będzie odnosiło się do cech klinicznych
i morfologicznych i /lub behawioralnych fenotypu wywołanych z założenia tą samą zmianą podłoża genetycznego,
czy to na poziomie genów, czy na poziomie chromosomów dynamicznych struktur utworzonych przez DNA i białko tak,
jak chcą autorki używając do potrzeb cytogenetyki pojęcia
zespól chromosomowy. Najczęściej używana nazwa danego
zespołu odnosi się do nazwiska osoby, która po raz pierwszy
opisała je w piśmiennictwie, jako zestaw cech zmienionego
fenotypu i ich rozpoznawanie nadal pozostaje na bazie kliAutorzy: Małgorzata I. Srebrniak, Agnieszka Tomaszewska
Wydawnictwo: Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Rok wydania: 2008
Liczba stron: 216
ISBN: 9788320034899
Wydanie I
Książka „Badania cytogenetyczne w praktyce klinicznej” jest
poradnikiem napisanym w celu wykorzystywania w codziennej pracy diagnosty, zajmującego się oceną zmian kariotypu
oraz lekarzy, którzy kierują swoich pacjentów na takie badania. Zawiera liczne fotografie, ryciny i schematy ułatwiające
korzystanie z poradnika. Przejrzystość i zwięzłość jest jego
zaletą i założenie, aby była to książka „kieszonkowa” zostało
spełnione. Gwałtowny rozwój genetyki i biologii molekularnej
ostatnich dziesięcioleci przyczynił się do wprowadzenia wielu nowych technik badawczych i diagnostycznych i konieczności opracowania specyficznych algorytmów postępowania
w praktyce w zależności od sytuacji klinicznej i proponowanego rozpoznania danego zespołu cech na bazie zmienności fenotypowej morfologicznej i behawioralnej badanego
czy tez rodzaju zmiany pierwotnej w schorzeniach nowotworowych. Problem jest o tyle złożony, że weryfikacja diagnozy
klinicznej dotyczy co najmniej 400 zespołów uwarunkowanych genetycznie zmianami kariotypu na poziomie oceny ich
pod mikroskopem za pomocą technik klasycznych. Ponieważ
coraz to nowe zespoły są opisywane w wyniku poznawania
zmian submikroskopowych przy zastosowaniu technik cytogenetyki molekularnej lista zmian klinicznych upoważniających do skierowania do badania cytogenetycznego ciągle
rośnie. Należy dodać, że specyficznym wymogiem genetyki
klinicznej jest poradnictwo genetyczne obejmujące opieką
cale rodziny i ich krewnych i ocena zmian zrównoważonych
cytogenetycznie po wykryciu przegrupowań niezrównowa-
niki. Rozumienie tego pojęcia wyznacza sposób diagnozy
i postępowania. Mamy co najmniej kilkanaście tysięcy zespołów genetycznych zebranych w najczęściej cytowanej
i każdemu dostępnej amerykańskiej internetowej bazie zespołów genetycznych OMIM (on Line - Mendelian Inheritance In Man), których rozpoznanie kliniczne powinno być
weryfikowane odpowiednimi testami genetycznymi. Z tego
względu nie zgadzam się z tezą autorek, aby o wykonaniu
badania jakimkolwiek testem genetycznym a tym bardziej
cytogenetycznym, decydowali lekarzy różnych specjalności a nie specjalista genetyk kliniczny. Rozpoznanie rodziny
ryzyka genetycznego poprzez osobę z odmiennym fenotypem wiąże się zupełnie z inną problematyką niż zwykle
postępowanie lecznicze po postawieniu diagnozy przyczyny
zaburzeń, stosowane w praktyce każdego lekarza. Ostatnio zostały ogłoszone rekomendacje Rady Europy dotyczące zasad wprowadzania genetyki klinicznej do medycyny
i sprawa konieczności konsultacji przez specjalistów genetyków została jednoznacznie sformułowana. Propozycje autorek są sprzeczne z tym dokumentem.
Badania chromosomów są ważną grupą testów genetycznych weryfikujących rozpoznanie kliniczne, ale nie jest równoznaczne z postawieniem rozpoznania. Omawiając np.
aberracje chromosomowe autorki wpisywały w nawiasach
nazwę zespołu, która dana zmiana może wywołać jak np.
monosomia chromosomu X – zespół Turnera czy trisomia
chromosomu (zamiast chromosomów) 21 - zespół Downa
tak jak by to było równoznaczne. Budzi to mój sprzeciw,
bowiem są jeszcze inne rozpoznania cytogenetyczne weryfikujące np. rozpoznanie kliniczne cech fenotypu zespołu
Turnera czy cech fenotypu zespołu Downa, nie tylko proste
zmiany liczbowe tych chromosomów. Przecież monosomie
chromosomu X możemy obserwować w kariotypie osób
starszych bez zmian fenotypowych czy tez w przypadku
niepłodności męskiej, gdy linii mozaikowej z chromosomem
479
Recenzje książek
prawidłowym Y lub zmienionym strukturalnie towarzyszy linia monosomii chromosomu X, co nie jest oczywiście równoznaczne z rozpoznaniem zespołu Turnera. Takie zmiany
można też zaobserwować w pojedynczych komórkach lub
w układach mozaikowych zmian kariotypu w komórkach
nowotworowych, w zespołach z niestabilnością chromosomową czy kohezynopatiach. Rozpoznanie cytogenetyczne
może weryfikować rozpoznanie kliniczne, ale nie stanowi
więc samo w sobie rozpoznania klinicznego.
Podstawą do ukształtowania na przykład fenotypu zespołu Downa nie jest sam fakt obecności dodatkowego chromosomu 21, ale podwojenie tzw. regionu krytycznego tego
chromosomu, do którego może dochodzić także w wyniku
różnych rearanżacji chromosomowych i weryfikacja diagnozy klinicznej z tego powodu może być trudna w niektórych
przypadkach i wymagać zastosowania innych testów genetycznych bądź obserwacji innych zmian chromosomowych
niż trisomia 21 w kariotypie. To tylko przykład na to, że wprowadzono daleko idące uproszczenia, które mogą prowadzić
do poważnych błędów w interpretacji zmian chromosomowych i zamieszania w weryfikacji tymi testami rozpoznań
klinicznych.
Kuriozalne wręcz jest użycie w dzisiejszej dobie, która cechuje się nareszcie okazywaniem szacunku dla osób będących z niepełnosprawnością intelektualną, wyrażenia „superkobieta” w przypadku wykrycia obecności dodatkowego
chromosomu X za używanym niegdyś w badaniach zwierząt
słowem „supersamica” i jest nie do przyjęcia nie tylko jako
interpretacja rozpoznania.
W omówieniu niezrównoważenia kariotypu nie opisano
w sposób czytelny, jakie zmiany strukturalne prowadzą do
konkretnych form niezrównoważenia np. delecja czy powstanie chromosomu pierścieniowego do monosomii danego regionu a translokacja niezrównoważona najczęściej
do monosomii danego regionu jednego chromosomu z trisomią segmentu drugiego chromosomu partnerskiego, jeśli
powstała po segregacji 2:2 i rozdziału typu 1 chromosomów
rodzicielskich z translokacja chromosomową zrównoważoną. Delecja np. jest rozpoznaniem cytogenetycznym i jednocześnie jako utrata materiału genetycznego mechanizmem
powstawania monosomii danego segmentu a dopiero monosomia - niezrównoważenie kariotypu, jest przyczyną zaburzeń fenotypu rozpoznawanym przez lekarza.
Podobnie w dalszych rozdziałach w opisie relacji klinicznodiagnostycznych popełniono szereg błędów i dlatego książka
nie spełnia podstawowego jej założenia pomocy w praktyce
klinicznej, więc nie może być w tej formie wykorzystywana
do interpretacji relacji fenotypowo-kariotypowych (genomowych) w praktyce klinicznej.
W dobrze opracowanym wydawałoby się rozdziale 2 odnajduję wiele wyrażeń nieścisłych lub żargonowych. Etap
trzeci nie jest traktowaniem i utrwalaniem hodowli, ale jej
zakończeniem z chwilą wprowadzenie do niej kolchicyny,
jeśli mamy do czynienia z limfocytami albo trypsyny, jeśli
jest to hodowla fibroblastów itp. Dalsze postępowanie jest
480
ewentualnie traktowaniem płynem hipotonicznym komórek
w stadium metafazy, aby uzyskać czytelne i dobrze rozproszone chromosomy, najlepsze do oceny w tym stadium
cyklu podziałowego i ich potem utrwalanie. Celem opisanej
procedury nie jest uzyskanie metafaz, co jest żargonem, ale
zawiesiny komórek w stadium metafazy, czasem w stadium
prometafazy cyklu komórkowego. Podobnie zawiesina komórek nie może być nazywana hodowlą, bo hodowla czyli
hodowanie jest procesem tak jak metafaza jest nazwą określającą stadium podziału i nie jest czyś policzalnym, tak jak
policzalne są komórki. Podobnie fatalne jest przedstawiona
informacja o indeksie mitotycznym, po polsku wskaźniku mitotycznym, który jest definiowany w populacji komórek jako
stosunek liczby komórek dzielących się do niedzielących
(często wyrażany jako procent komórek w stadium podziału), a nie ilością metafaz, jak chcą autorki.
Koncentrując się tylko na nielicznych wybranych przykładach z wielu problemów przedstawionych w książce, niestety w formie wymagającej korekty, nie polecam tej książki jako
podręcznika ani studentom ani lekarzom, którzy są jeszcze
mało zorientowani w zagadnieniach cytogenetyki klinicznej.
Moim zdaniem książka może być jedynie uzupełnieniem
w pracy doświadczonego diagnosty, który zna podstawy cytogenetyki i rozumie żargon, którym posługują się autorki,
którym nie powinien być pisany podręcznik. Jeśli diagnosta
laboratoryjny wprowadza nowe testy cytogenetyczne, to
ich opis tutaj zawarty może być w wybranych przypadkach
przydatny w jego praktyce laboratoryjnej.
Alina T Midro
Zakład Genetyki Klinicznej UM Białystok