Karta biorcy narządów

K A R T A
B I O R C Y
ZGŁOSZENIE
N A R Z Ą D Ó W
DAWCA / BIORCA
DAWCA
Data zgłoszenia
AB0 HLA A
Nazwisko i imię
HLA B
HLA DR
UWAGI
Miejsce zgłoszenia
Stacja dializ
BIORCA
Nazwisko koordynatora
Nazwisko i imię
POBRANIE
PESEL Biorcy:
Szpital dawcy
x
Data i godzina pobrania
Pobranie po zatrzymaniu krążenia
TAK
NIE
Ośrodek Tx
Serce
Wątroba
Nerka L
Nerka P
Data i godzina
Ośrodek Tx
Serce
Wątroba
Nerka L
Nerka P
Trzustka
Płuco L
Płuco P
Ośrodek Tx
CZYNNOŚĆ PRZESZCZEPU
Bezpośrednia czynność
przeszczepu (48h)
TAK
Przyczyny braku funkcji
przeszczepu
NIE
Martwica przeszczepu
Graftektomia
Data
Odrzucanie (nadostre)
Zgon biorcy
Data
DOBRA
Odrzucanie (przyśpieszone)
ATN nerki
Inne * (podaj jakie)
* Uwagi
POLTRANSPLANT
x
Trzustka
Płuco L
Płuco P
PRZESZCZEPIENIE
x
Płyn
prezerwacyjny
Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne
ds. Transplantacji
fax: 022 6270749
e-mail: [email protected]
Płyn
prezerwacyjny