Zlecenie na identyfikację przeciwciała do Pracowni Badań

ZLECENIE NA BADANIA DO PRACOWNI BADAŃ KONSULTACYJNYCH RCK i K w ŁODZI
Dane jednostki kierującej i adres przesłania wyniku badania
Tryb badania
N normalny
N pilny
Data wystawienia zlecenia
Dane pacjenta
Nazwisko i imię: (drukowanymi literami)
……………………..………………...
………………..………….…………..
Lekarz kierujący
(pieczątka i podpis):
Rodzaj badania:
Rozpoznanie:
Data
urodzenia:
Rodzaj materiału
badanego:
PESEL:
Data i godzina
pobrania próbki
Płeć:
N kobieta
N mężczyzna
Osoba pobierająca
próbkę do badania
Nr księgi głównej/oddziałowej
dla pacjenta NN lub niepowtarzalny
numer identyfikacyjny
Data i godzina przyjęcia
próbki do badania
N próbka krwi
na EDTA
N próbka krwi
na skrzep
N Identyfikacja alloprzeciwciał
N Diagnostyka NAIH
Analiza serologiczna powikłania poprzetoczeniowego
Określenie grupy krwi
Badania w kierunku konfliktu matczyno – płodowego
Badania w kierunku choroby hemolitycznej noworodka
Badania u biorcy i dawcy przed przeszczepieniem KK (BTA, przeciwciała, fenotyp,
miano anty-A/B)
Badania u biorcy po przeszczepieniu KK
Wyniki laboratoryjne:
N RBCs…………………..……..
N Hb………………………………
N Ht…………………….
N Haptoglobiny………………
N Bilirubina …………………..
Ciąże:
Leczenie krwią:
Przeszczep KK:
N tak
Biorca pierwszorazowy
Data przeszczepu ………………………………………
N nie
N Wielokrotny biorca krwi
N grupa krwi biorcy przed przeszczepem
Która ciąża …………………..
Data ostatniego
………………………………………………………………
Tydzień ciąży …………………
przetoczenia……………………………….
N grupa krwi dawcy przeszczepu
…………………………………………………….………..
Wypełnia pracownik pracowni serologicznej:
Grupa krwi pacjenta:
Technika wykonania badań:
N manualna probówkowa
N manualna – mikrometoda kolumnowa
mikrometoda kolumnowa - automat
Producent, nazwa i seria stosowanych krwinek wzorcowych:
Krwinki wzorcowe
Reakcje w PTA
Inne wykonane badania
1
BTA:
Pieczęć i podpis pracownika Pracowni Serologicznej:
Załącznik nr 7 wersja 2 z dnia 19-04-2013 do SOP 02/195
2
3
autokontrola
Data i numer poprzedniej identyfikacji:
………………………………………………………………………
Oświadczam, że jednostka kierująca pokryje
koszty przeprowadzonego badania, po
wystawieniu faktury przez RCKiK w Łodzi.