dokumenty

DEKLARACJA UCZESTNICTWA Z DNIA ……………………..
DANE OSOBOWE (wypełnić drukowanymi literami):
Nazwisko
Imię
PESEL
Wykształcenie
Płeć
Województwo
Wiek
(ukończone
lata)
Kod pocztowy
Miejscowość zamieszkania
Obszar
Powiat, Gmina
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Tel. kom.
E-mail
Status na rynku pracy w
chwili przystąpienia do
projektu
Podstawowe/Gimnazjalne/Ponadgimnazjalne*
wiejski / miejski
mieszkańców*
/miasto
do
50tys.
Zatrudniony: w administracji publicznej / w dużym przedsiębiorstwie / w średnim przedsiębiorstwie / w
małym przedsiębiorstwie / w mikroprzedsiębiorstwie / w organizacji pozarządowej / samozatrudnienie/
rolnik,*
Bezrobotny zarejestrowany w UP, Bezrobotny niezarejestrowany w UP, Bierny zawodowo *
Zatrudniony w (nazwa
Instytucji/Przedsiębiorstwa)
Zawód wykonywany
Rodzaj umowy
Umowa o pracę, Umowa cywilnoprawna (zlecenie, dzieło), Rolnik, Samozatrudnienie *
Wynagrodzenie
Znajomość języka
Moje wynagrodzenie jest poniżej/powyżej przeciętnej krajowej
(4101,36 zł. zł brutto wg danych GUS z 2016 r.). *
Brak / podstawowa *
Osoba niepełnosprawna
TAK (posiadająca stwierdzony stopień niepełnosprawności) / NIE *
Opieka nad dziećmi do lat
7 lub nad osobą zależną
Należę do mniejszości
etnicznej lub narodowej
Jestem migrantem
TAK (dziecko dla lat 7)/TAK (dziecko powyżej 7 lat)/TAK (osoba zależna)/NIE *
Status społeczny w chwili
przystąpienia do projektu
TAK / NIE *
TAK / NIE *
o
o
o
Jestem osobą przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących ( w tym z
dziećmi pozostającymi na utrzymaniu)
Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu
Osoba w innej, niekorzystnej sytuacji na społecznej *
* - zaznaczyć właściwe
Oświadczenia uczestnika:
1. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym Zgłoszeniu nieprawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu
Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
2. Oświadczam, że nie uczestniczyłem nigdy we wsparciu LLL (Life Long Learning) oferowanym w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3. Zobowiązuję się do podpisania umowy szkoleniowej oraz deklaruję swój regularny i aktywny udział w szkoleniu.
Ponadto, zobowiązuję się wziąć udział w międzynarodowym egzaminie certyfikującym.
……………………………………..
(podpis uczestnika)
„Daj sobie szansę – kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa wielkopolskiego”
Wielkopolski regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 8: Edukacja, Działanie 8.2: Uczenie się przez całe życie
Centrum Językowe IDEA Sp. z o.o. Stary Rynek 71/72, 61-772 Poznań
www.idea-polska.com
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Daj sobie szansę – kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich
kwalifikacjach na terenie województwa Wielkopolskiego oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na
lata 2014-2020 – Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy ul. Aleje Niepodległości 34, 61-714 Poznań.
Natomiast w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych –
Minister Infrastruktury i Rozwoju, mający siedzibę przy ul. Wspólnej2/4, 00-926 Warszawa.
2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych(Dz. U. z 2014 r. poz.1182, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla
realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 na podstawie:
1) w odniesieniu do zbioru Centralny System Teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne
przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu
Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu
Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,
Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz
uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia17 grudnia 2013 r. w sprawie
Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie
finansowej 2014–2020;
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy
wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów
służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji
między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z
30.09.2014, str. 1).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu „Daj sobie szansę – kurs języka angielskiego
dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa Wielkopolskiego” w szczególności potwierdzenia
kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań
informacyjno-promocyjnych w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 (WRPO
2014+).
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Zarząd Województwa Wielkopolskiego,
al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań, Beneficjentowi realizującemu Projekt Centrum Językowe IDEA Sp. z o.o. Stary Rynek
71/72, 61-772 Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie
Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom,
realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach WRPO 2014+.
5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu.
6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku
pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.
8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………………….
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
………………………………………………………….
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*
„Daj sobie szansę – kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa wielkopolskiego”
Wielkopolski regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 8: Edukacja, Działanie 8.2: Uczenie się przez całe życie
Centrum Językowe IDEA Sp. z o.o. Stary Rynek 71/72, 61-772 Poznań
www.idea-polska.com
REGULAMIN UCZESTNICTWA
I. Opis szkoleń
W ramach projektu „Daj sobie szansę – kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie
województwa Wielkopolskiego” o nr RPWP.08.02.00-30-0053/15 organizowane są bezpłatne szkolenia z języka angielskiego dla
360 uczestników, obejmujące 60 godzin lekcyjnych zajęć grupowych (12 osób w grupie) na poziomie A1 i A2. Po zakończeniu
szkoleń uczestnicy są zobowiązani wziąć udział w bezpłatnym Międzynarodowym Egzaminie Certyfikującym. Organizatorem
szkoleń i egzaminów jest Centrum Językowe IDEA Sp. z o.o. Stary Rynek 71/72, 61-772 Poznań. Projekt realizowany w okresie
14.03.2016r. – 13.03.2017 r.
II. Adresaci szkoleń
W szkoleniach mogą uczestniczyć osoby powyżej 25 r.ż. o niskich kwalifikacjach (co najwyżej średnie wykształcenie), które
nigdy wcześniej nie korzystały ze wsparcia LLL (Life Long Learning) oferowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki, posiadające miejsce zamieszkania lub pracy na terenie województwa wielkopolskiego.
III. Obowiązki uczestnika szkoleń
W przypadku zakwalifikowania uczestnika do udziału w szkoleniu, jest on zobowiązany podpisać Umowę szkoleniową, będącą
załącznikiem do niniejszego Regulaminu uczestnictwa, wziąć udział w szkoleniu oraz przystąpić do Międzynarodowego
Egzaminu Certyfikującego.
IV. Zasady ukończenia szkolenia
1. Podstawą ukończenia szkolenia jest zaliczenie 80% zajęć grupowych, napisanie testów oraz udział w egzaminie
wewnętrznym.
2. W przypadku osób, które zostały przeniesione do innej grupy w trakcie trwania szkolenia, godziny udziału we wszystkich
grupach zostaną zsumowane i zaliczone.
3. W przypadku nieobecności na zajęciach spowodowanej wypadkiem losowym lub innymi uzasadnionymi okolicznościami,
uczestnik może zaliczyć u trenera materiał, który był przedmiotem zajęć opuszczonych przez uczestnika. W takim wypadku
nieobecności będą uważane za usprawiedliwione i zostaną zaliczone.
4. Wszystkie osoby, biorące udział w szkoleniu zobowiązane są do wzięcia udziału w zakwalifikowane do Międzynarodowego
Egzaminu Certyfikującego.
V. Kryteria naboru
1. Przyjęcie na szkolenie uwzględniało będzie kolejność zgłoszeń i możliwości zorganizowania grupy. Przy naborze na
szkolenia pierwszeństwo mają osoby:
1) które dostarczyły kompletną dokumentację zgłoszeniową,
2) osoby powyżej 50 r.ż. o niskich kwalifikacjach,
3) osoby, które nigdy wcześniej nie korzystały ze wsparcia LLL,
4) których dochody wynoszą poniżej średniej krajowej,
5) z miejscowości poniżej 50 tysięcy mieszkańców,
6) mieszkające w powiatach obornickim, grodziskim, słupeckim, tureckim, kaliskim, ostrzeszowskim, krotoszyńskim,
gostyńskim.
2. Kandydaci zgłaszają chęć uczestnictwa w projekcie składając komplet dokumentów:
1) Deklaracja uczestnictwa (wraz z ankietą i oświadczeniem dot. Przetwarzania danych osobowych),
2) Uzupełniona diagnoza językowa,
3) Podpisane dwa egzemplarze Umowy szkoleniowej,
4) Zaświadczenie o zatrudnieniu – w przypadku osób pracujących,
5) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy – w przypadku osób bezrobotnych,
3. Zgłoszeni kandydaci, którzy nie zostaną przyjęci na szkolenie mogą zostać umieszczeni na liście rezerwowej.
4. Wzory formularzy dostępne na stronie www.idea-polska.com i w Biurze Projektu (Centrum Językowe IDEA, Stary Rynek
71/71, Poznań)
VI. Odpowiedzialność
Organizator nie ponosi odpowiedzialności z tytułu wszelkich zdarzeń losowych mogących mieć miejsce w trakcie szkolenia, w
szczególności nieszczęśliwych wypadków, uszkodzenia lub utraty mienia uczestników. W przypadku zaistnienia okoliczności
uniemożliwiających przeprowadzenie zajęć, organizator dołoży wszelkich starań, aby zajęcia odbyły się w alternatywnym
terminie i / lub miejscu.
……………………………………..
(podpis uczestnika)
„Daj sobie szansę – kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa wielkopolskiego”
Wielkopolski regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 8: Edukacja, Działanie 8.2: Uczenie się przez całe życie
Centrum Językowe IDEA Sp. z o.o. Stary Rynek 71/72, 61-772 Poznań
www.idea-polska.com
UMOWA SZKOLENIOWA
Niniejsza umowa została zawarta …………………… roku w …………………… pomiędzy:
Centrum Językowym IDEA Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, Stary Rynek 71/72 reprezentowanym przez Martę Mikołajczak
zwanym
w
dalszej
części
niniejszej
umowy
Centrum
Językowym
IDEA
a
Panią/Panem
…………………………………………………………… zamieszkałą/ym
w…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… legitymującym się dowodem osobistym
………………………………………., zwanym w dalszej części niniejszej umowy Uczestnikiem.
1. Centrum Językowe IDEA jest organizatorem bezpłatnych szkoleń językowych, będących częścią Projektu „Daj sobie
szansę – kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa Wielkopolskiego” o nr
RPWP.08.02.00-30-0053/15.
2. Bezpłatne szkolenia języka angielskiego, które Centrum Językowe IDEA przeprowadzi w okresie do 13.03.2017 r.
przewidują wsparcie w postaci zajęć grupowych z języka angielskiego na poziomie A1 lub A2 w wymiarze 60 godzin lekcyjnych
dla każdego uczestnika oraz międzynarodowego egzaminu certyfikującego. Zajęcia odbywać się będą w pobliżu miejsca
pracy/zamieszkania uczestników, raz lub dwa razy w tygodniu.
3. Uczestnik szkolenia jest zobowiązany:
- wypełnić dane osobowe zawarte w deklaracji uczestnictwa, które są podstawą sprawozdawczości w ramach projektu,
- uczestniczyć we wszystkich zajęciach, z zastrzeżeniem punktu 4 niniejszej Umowy i każdorazowo podpisywać listę obecności,
- wziąć udział w Międzynarodowym, Egzaminie Certyfikującym,
- uczestniczyć w testach ewaluacyjnych,
- wypełnić ankiety ewaluacyjne na początku szkolenia, w trakcie oraz po jego zakończeniu.
4. W przypadku nieobecności na zajęciach spowodowanej wypadkiem losowym lub innymi uzasadnionymi okolicznościami,
Uczestnik może zaliczyć u trenera materiał, który był przedmiotem zajęć opuszczonych przez Uczestnika. W takim wypadku
nieobecności będą uważane za usprawiedliwione.
5. Uczestnik zobowiązany będzie do zapłacenia na rzecz Centrum Językowego IDEA kary umownej w wysokości 1.000,00 zł
w przypadku, gdy:
- liczba nieusprawiedliwionych nieobecności Uczestnika w zajęciach przekroczy 80% godzin lekcyjnych,
- uczestnik nie przystąpi do egzaminu międzynarodowego pomimo, ze został do niego zakwalifikowany,
- uczestnik zrezygnuje ze szkolenia bez uzasadnionych przyczyn.
6. Uczestnik oświadcza, że został poinformowany o:
- źródle dofinansowania Projektu (Unia Europejska, Europejski Fundusz Społeczny),
- obowiązku potwierdzania odbioru materiałów szkoleniowych, zaświadczeń i innych materiałów i dokumentów wymaganych w
Projekcie,
- obowiązku przestrzegania zasad etyki, kultury osobistej i bezpieczeństwa w trakcie szkoleń oraz że Centrum Językowe IDEA
nie odpowiada za szkody wyrządzone przez Uczestnika lub osoby trzecie.
7. W przypadku sporu powstałego w związku z wykonywaniem niniejszej umowy właściwym do jego rozstrzygnięcia będzie
sąd powszechny.
8. Podpisując niniejszą umowę każda ze stron oświadcza, że zapoznała się z jej treścią oraz przyjęła ją do wiadomości i
wykonania, a także podpisała i otrzymała taki sam egzemplarz umowy jak niniejszy.
9. Umowę podpisano w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Centrum Językowego IDEA a jeden dla Uczestnika.
….……………………………………
(podpis uczestnika)
….………………………………………
(Centrum Językowe IDEA)
„Daj sobie szansę – kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa wielkopolskiego”
Wielkopolski regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 8: Edukacja, Działanie 8.2: Uczenie się przez całe życie
Centrum Językowe IDEA Sp. z o.o. Stary Rynek 71/72, 61-772 Poznań
www.idea-polska.com
TEST EWALUACYJNY (0)
Imię i Nazwisko __________________________________
data __________________
WYNIK : ___ /40
lp.
TREŚĆ ZADANIA
źle
dobrze
Wybierz prawidłową odpowiedź:
My brother _______twenty years old.
0
1
1.
a) is
b) are
c) d) be
‘What’s _______ name?’ ‘My name is Helen.’
0
1
2.
a) your
b) his
c) my
d) its
These are my new shoes. _________ are black.
0
1
3.
a) We
b) You
c) It
d) They
Betty’s garden is beautiful. There ________ red and white flowers.
0
1
4.
a) be
b) are
c) is
d) am
Our father is __________ doctor.
0
1
5.
a) an
b) c) the
d) a
‘______ is she from?’ ‘She’s from Canada.’
0
1
6.
a) What
b) Which
c) When
d) Where
‘Are they oranges?’ ‘No, ______________.’
0
1
7.
a) they don’t
b) they aren’t
c) aren’t oranges d) it isn’t
Barbara hates __________ a bike. Her favourite sport is basketball.
0
1
8.
a) to ride
b) riding
c) ride
d) to riding
My cat ___________fish. It prefers meat.
0
1
9.
a) don’t like
b) doesn’t like
c) not likes
d) doesn’t likes
I saw Mary ______ Friday.
0
1
10.
a) on
b) at
c) in
d) by
They are ________ the restaurant.
0
1
11.
a) on
b) at
c) in
d) by
‘Can I have the salt, please?’ ‘______________________.’
0
1
12.
a) Here you are
b) Yes, please
c) You’re welcome d) Here you have
People say that I ___________ my sister.
0
1
13.
a) look alike
b) look like
c) look as
d) watch like
(In a restaurant) ____________a cup of coffee and a cheese sandwich,
please.
0
1
14.
a) I like
b) I want to
c) I need
d) I’d like
Tom is _______ than Mark.
0
1
15.
a) taller
b) the tallest
c) more tall
d) more tallest
Tom cleans his teeth in the _________________ .
0
1
16.
a) bedroom
b) kitchen
c) bathroom
d) living room
Are there ___________ pictures in the classroom?
0
1
17.
a) some
b) any
c) a
d) this
Robert’s got a brother who has got a son, Peter. Robert is Peter’s ________.
0
1
18.
a) niece
b) uncle
c) wife
d) aunt.
‘Where’s Frank?’ ‘He’s in the kitchen – he _____________ dinner.
0
1
19.
a) cooking
b) is cooking
c) cooks
d) cooked
Put on your raincoat. It _________________ .
0
1
20.
a) rains
b) will rain
c) is going to rain
d) is raining
I promise I ______________ again.
a) will never cheat b) don’t ever cheat c)’m not going to cheat d) not
0
1
21.
cheat
Where __________ you last evening?
0
1
22.
a) was
b) be
c) did
d) were
At the weekend, I _____________ get up very early because I don’t go to
work.
0
1
23.
a) must
b) don’t have to
c) have to
d) mustn’t
If I ________you, I’d get that job.
0
1
24.
„Daj sobie szansę – kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa wielkopolskiego”
Wielkopolski regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 8: Edukacja, Działanie 8.2: Uczenie się przez całe życie
Centrum Językowe IDEA Sp. z o.o. Stary Rynek 71/72, 61-772 Poznań
www.idea-polska.com
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
a) be
b) am
c) were
d) will be
They ________________ football yesterday, because it was raining.
a) didn’t play
b) not played
c) didn’t played
d) weren’t play
She said she ______________ a terrible accident a day before.
a) saw
b) did see
c) had seen
d) didn’t see
You should always switch ___________ you mobile when you’re in a cinema.
a) out
b) on
c) off
d) away
There isn’t ______________________ in my fridge.
a) water enough b) enough water c) lemons enough
d) enough lemons
How long ________________ for me? I know it’s late – I’m sorry.
a) have you been waiting b) did you wait c) have you waited
This monument _______________by my father 10 years ago.
a) is design
b) was designed
c) is designed
d) was design
“I don’t like bananas”. “___________”
a) Me too
b) Neither do I
c) So do I
d) And me not
She ______________ him that she’d already done the shopping.
a) said
b) asked
c) told
d) spoke
Both students took the exam but ________ student passed.
a) none of
b) neither
c) either
d) any
My mum wants me to _________ my baby sister this evening.
a) look after
b) look for
c) look up
d) look at
She told John that she ________split up with John, so he got furious.
a) was wanting to b) wants to
c) wanted to
d) is wanting
My sister _________ to Great Britain last year.
a) went
b) have gone
c) has gone
d) go
When they were doing shopping, somebody ___________ their car.
a) steal
b) has stolen
c) stole
d) had stolen
Tim is really good _________ English.
a) in
b) on
c) at
d) about
She’s keen on dancing, _____________?
a) is she
b) isn’t she
c) does she
d) doesn’t she
‘What’s the matter?’ ‘My leg _______________ .’
a) sores
b) pains
c) aches
d) hurts
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
Prosimy o podanie najdogodniejszych dla Państwa terminów zajęć:



Zajęcia przed południem, godziny jakie ……………………………………………….
Zajęcia po południu, godziny jakie ……………………………………………………..
Zajęcia w soboty, godziny jakie …………………………………………………………
„Daj sobie szansę – kurs języka angielskiego dla osób dorosłych o niskich kwalifikacjach na terenie województwa wielkopolskiego”
Wielkopolski regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa 8: Edukacja, Działanie 8.2: Uczenie się przez całe życie
Centrum Językowe IDEA Sp. z o.o. Stary Rynek 71/72, 61-772 Poznań
www.idea-polska.com