Załącznik A-M

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE,
DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL1)
A-M
2. NIP
3. REGON
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI D-M
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI,
KTÓRA W CZĘŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W
CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY
KOMUNALNE
Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250, z późn. zm.), zwana dalej Ustawą.
Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji: Właściciel nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy, a w części
nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne.
Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub
użytkowaniu, najemców nieruchomości, dzierżawców nieruchomości a także inne podmioty władające nieruchomością (art. 2 ust. 1 pkt 4 Ustawy). Jeżeli nieruchomość jest
zabudowana budynkiem wielolokalowym, w którym ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają
wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową (art. 2 ust. 3 Ustawy).
A. DANE NIERUCHOMOŚCI
A.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI
5. Ulica (nr obrębu i nr działki/działek ew.)2)
4. Dzielnica
6. Numer
7. Numer lokalu
A.2. OBLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Nieruchomość, na której nie
zamieszkują mieszkańcy,
a powstają odpady komunalne
Nieruchomość, na której
zamieszkują mieszkańcy
8. Sposób zbiórki odpadów (zaznaczyć właściwe pole):
9. Liczba lokali mieszkalnych
selektywnie
nieselektywnie
10. Łączna liczba zamieszkałych osób
11. Łączna liczba gospodarstw domowych6)
Liczba gospodarstw domowych6) w podziale na:
12. Jednoosobowe
13. Dwuosobowe
14. Trzyosobowe
15. Czteroosobowe i większe
16. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla części nieruchomości
(suma iloczynów odpowiednich wielkości z poz. 12, 13, 14 i 15 oraz odpowiednich obowiązujących stawek opłaty)
17. Sposób zbiórki odpadów (zaznaczyć właściwe pole):
selektywnie
zł
nieselektywnie
18. Deklarowana liczba opróżnień pojemnika o danej pojemności w miesiącu
× 120 litrów
× 3 500 litrów
× 240 litrów
Powyżej 3 500 litrów:
× 660 litrów
×
× 770 litrów
litrów
× 1 100 litrów
×
litrów
19. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla części nieruchomości
(suma iloczynów odpowiednich wielkości z poz. 53 oraz odpowiednich obowiązujących stawek opłaty)
zł
20. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla całej nieruchomości
(suma z poz. 16 i 19)
zł
B. DODATKOWE OBJAŚNIENIA
1) Numer PESEL wskazują wyłącznie osoby fizyczne objęte rejestrem PESEL, nieprowadzące działalności gospodarczej lub niebędące zarejestrowanymi
podatnikami podatku od towarów i usług.
2) W polu nr 5 numer obrębu i numery działek ewidencyjnych wpisać należy w przypadku, gdy nie jest możliwe określenie nazwy ulicy nieruchomości. W takim
przypadku pola nr 6, 7 należy przekreślić.
3) Przez gospodarstwo domowe należy rozumieć wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione zamieszkałe w danym mieszkaniu, utrzymujące się lub
nieutrzymujące się wspólnie.
A-M (2016(1))
strona 1 z 1