zal 1 - Urząd Gminy Oleśnica

Oleśnica, dnia ...............................
......................................................................
(nazwisko i imię (imiona) wnioskodawcy)
Wójt Gminy Oleśnica
......................................................................
(adres wnioskodawcy)
.....................................................................
ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
Na podstawie art. 53a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz.
112, z późn. zm.) zgłaszam swój zamiar głosowania korespondencyjnego w wyborach Prezydenta
Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 10 maja 2015 r.
1)
imię (imiona)
......................................................................
2)
nazwisko
......................................................................
3)
imię ojca
......................................................................
4)
data urodzenia
......................................................................
5)
PESEL
......................................................................
6)
adres zamieszkania:
7)
8)
a)
miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania
......................................................................
b)
kod pocztowy, miejscowość
......................................................................
adres, na który ma zostać wysłany pakiet wyborczy*
a)
miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania
......................................................................
b)
kod pocztowy, miejscowość
......................................................................
odbiór osobisty w Urzędzie**
TAK
9)
NIE
dołączenie nakładki w alfabecie Braille'a**
TAK
NIE
Oświadczam, że jestem wpisany do stałego rejestru wyborców w Gminie Oleśnica.
............................................................
(podpis wnioskodawcy)
UWAGI:
Do wyborcy, który przed dniem pierwszego głosowania zgłosił zamiar głosowania korespondencyjnego, również
w przypadku ewentualnego ponownego głosowania, wysłany zostanie pakiet wyborczy.
* Wypełnić w przypadku gdy adres, na który ma zostać wysłany pakiet wyborczy różni się od adresu
zamieszkania
** Właściwe podkreślić